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第十章　外科感染病人的護(hù)理

第一節(jié)　概述

　　 本節(jié)考點(diǎn)：
　　（1）分類
　�。�2）病因與常見的致病菌
　�。�3）臨床表現(xiàn)
　　（4）輔助檢查
　�。�5）治療要點(diǎn)
　　外科感染是指需要外科手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)、器械檢查或有創(chuàng)性檢查、治療后的感染，臨床較多見。
　　外科感染按致病菌分為：非特異性感染、特異性感染；按病程分為急性感染、慢性感染和亞急性感染；按感染的發(fā)生情況可分為原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合感染、二重感染、條件性感染和醫(yī)院內(nèi)感染。
　　外科感染的特點(diǎn)：①多數(shù)為幾種細(xì)菌引起的混合感染，少數(shù)在感染早期為單一細(xì)菌所致，以后發(fā)展為幾種細(xì)菌的混合感染；②大部分感染有明顯而突出的局部癥狀和體征；③感染常較局限，隨著病理發(fā)展引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，愈合后形成瘢痕組織而影響局部功能。
　　外科感染可以有三種結(jié)局：①局限化、吸收或形成膿腫；②轉(zhuǎn)為慢性感染；③感染擴(kuò)散。

　　（一）分類
　　1.按致病菌種類和病變性質(zhì)分類
　　（1）非特異性感染：又稱化膿性或一般性感染，占外科感染的大多數(shù)。常見致病菌有金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、乙型溶血性鏈球菌、擬桿菌和綠膿桿菌等。感染可由一種或幾種病菌共同導(dǎo)致，一般先有急性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而可致局部化膿，如：癤、癰、手部感染、淋巴結(jié)炎、乳腺炎、闌尾炎和腹膜炎等。手術(shù)后感染多屬此類。
　�。�2）特異性感染：是指由一些特殊的病菌、真菌等引起的感染。如結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、白色念珠菌、新型隱球菌等。不同的病菌可分別引起比較獨(dú)特的病理變化過程。
　　2.按病變進(jìn)程分類
　�。�1）急性感染：病變以急性炎癥為主，病程多在3周以內(nèi)。
　�。�2）慢性感染：病程持續(xù)超過2月的感染。
　�。�3）亞急性感染：病程介于急性與慢性感染之間。

　　（二）病因與常見致病菌
　　外科感染是由外界致病微生物侵入人體所引起。致病微生物的種類、數(shù)量、毒力、感染途徑及其產(chǎn)生的毒素是構(gòu)成感染的重要因素。人體內(nèi)的防御功能與感染的發(fā)生也密切相關(guān)。當(dāng)由于某種原因如皮膚黏膜受損、營養(yǎng)不良、較大的手術(shù)創(chuàng)傷，器械檢查、抗腫瘤治療或應(yīng)用免疫抑制劑等造成人體防御功能降低時(shí)，原居于人體內(nèi)的一些非致病菌或致病力較弱的細(xì)菌亦可引起感染。

　　（三）臨床表現(xiàn)
　　1.局部表現(xiàn) 紅、腫、熱、痛、功能障礙是非特異性感染的五大典型癥狀。但上述癥狀的程度和范圍可隨感染的部位、輕重和病程而不同，早期感染范圍小、位置深，局部癥狀可不明顯；晚期感染范圍大、位置淺，局部癥狀往往十分明顯。
　　2.全身癥狀 輕重不一，較輕感染者可無全身癥狀，較重感染者可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腰背痛、精神不振、焦慮不安、乏力、食欲不振、出汗、心悸等一系列全身不適癥狀。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血，甚至并發(fā)感染性休克等。
　　3.器官與系統(tǒng)功能障礙 感染直接侵及某一器官時(shí)，該器官功能可發(fā)生異常或障礙。嚴(yán)重感染導(dǎo)致器官的功能障礙。
　　4.特異性表現(xiàn) 特異性感染的病人可因致病菌不同而出現(xiàn)各自特殊的癥狀和體征。如破傷風(fēng)病人可表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直性痙攣；氣性壞疽和其他產(chǎn)氣菌引起的蜂窩織炎可出現(xiàn)皮下捻發(fā)音；皮膚炭疽有發(fā)癢性黑色膿皰等。

　　（四）輔助檢查
　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查
　　（1）血常規(guī)檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增加，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于4×10 ⁹／L或發(fā)現(xiàn)未成熟的白細(xì)胞時(shí)，應(yīng)警惕病情加重。
　　（2）生化檢查：營養(yǎng)狀態(tài)欠佳者需檢查血清蛋白、肝功能等；疑有泌尿系感染者需檢查尿常規(guī)、血肌酐、尿素氮等；疑有免疫功能缺陷者需檢查細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，如淋巴細(xì)胞分類、NK細(xì)胞和免疫球蛋白等。
　　（3）細(xì)菌培養(yǎng)：表淺感染灶可取膿液或病灶滲出液作涂片或細(xì)菌培養(yǎng)以鑒定致病菌。較深的感染灶，可經(jīng)穿刺取得膿液。全身性感染時(shí)，可取血、尿或痰作涂片、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，必要時(shí)重復(fù)培養(yǎng)。
　　2.影像學(xué)檢查
　�。�1）超聲波檢查：用于探測肝、膽、胰、腎、闌尾、乳腺等的病變及胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無積液。
　�。�2）X線檢查：適用于檢測胸腹部或骨關(guān)節(jié)病變，如肺部感染、胸腹腔積液或積膿等。
　　（3）CT和MRI：有助于診斷實(shí)質(zhì)性臟器的病變，如肝膿腫等。
　　（4）對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥、菌血癥或并發(fā)休克者，需連續(xù)監(jiān)測重要臟器或系統(tǒng)的功能。

　　（五）治療原則
　　局部治療與全身性治療并重。消除感染因素和毒性物質(zhì)（膿液、壞死組織等），積極控制感染，增強(qiáng)人體抗感染和組織修復(fù)能力。
　　1.局部處理
　�。�1）非手術(shù)治療：
　　1）患部制動(dòng)：肢體感染者，抬高患肢，必要時(shí)加以固定，避免局部受壓，有利于炎癥局限和消退。
　　2）局部用藥：淺表的急性感染在未形成膿腫階段，可選用中西藥進(jìn)行積極治療，以促進(jìn)局部血液循環(huán)、腫脹消退和感染局限；感染傷口創(chuàng)面則需換藥處理。
　　3）物理治療：炎癥早期可以采取局部熱敷或采用超短波、紅外線輻射等物理療法，以改善局部血循環(huán)，促使炎癥吸收、消退或局限。
　�。�2）手術(shù)治療：包括膿腫切開引流和嚴(yán)重感染器官的切除。當(dāng)膿腫形成后應(yīng)及時(shí)切開引流使膿液排出。部分感染尚未形成膿腫，但局部炎癥嚴(yán)重、全身中毒癥狀明顯者，也應(yīng)作局部切開減壓，引流滲出物，以減輕局部和全身癥狀，避免感染擴(kuò)散。深部膿腫可在B超、X線引導(dǎo)下作穿刺引流。
　　2.全身治療 主要包括支持療法和抗生素治療。
　�。�1）支持治療：保證休息，提供含豐富能量、蛋白質(zhì)和維生素的飲食，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，以維持體液平衡和營養(yǎng)狀況。明顯攝入不足者，可提供腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥或白細(xì)胞減少者，予以適當(dāng)輸血或補(bǔ)充血液成分。
　�。�2）抗生素：根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素種類，正確、合理地使用抗生素。檢測藥物毒性。
　�。�3）中醫(yī)藥治療：可服用清熱解毒類中藥。
　　（4）其他：體溫過高時(shí)，可用物理降溫或鎮(zhèn)靜退熱藥物。體溫過低時(shí)應(yīng)注意保暖。疼痛劇烈者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。