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第二節(jié)　全身性感染

　　本節(jié)考點(diǎn):
　�。�1）病因
　　（2）病理生理
　�。�3）臨床表現(xiàn)
　　（4）輔助檢查
　�。�5）治療要點(diǎn)
　　（6）護(hù)理措施
　　全身性感染是指致病菌經(jīng)局部感染病灶進(jìn)入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖或產(chǎn)生毒素，而引起的嚴(yán)重的全身性感染癥狀或中毒癥狀。通常指膿毒血癥和菌血癥。膿毒血癥是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。血培養(yǎng)檢出致病菌者，稱為菌血癥。

　　（一）病因
　　引起全身性感染的主要原因是致病菌的數(shù)量大、毒力強(qiáng)和（或）人體抵抗力下降。通常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷、開(kāi)放性骨折、癤、癰、膽道感染、尿道感染、慢性體內(nèi)長(zhǎng)期置管和不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗生素和激素等。
　　常見(jiàn)致病菌包括：①革蘭染色陰性桿菌：常見(jiàn)有大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌，其次為克雷伯菌、腸桿菌等。②革蘭染色陽(yáng)性球菌：常見(jiàn)為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌和腸球菌。腸球菌則是人體腸道中的常駐菌，是引起腸源性感染的菌種之一。③無(wú)芽胞厭氧菌。④真菌：外科真菌感染中常見(jiàn)的致病菌是白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌等，屬于條件致病菌。常因持續(xù)應(yīng)用抗生素，特別是應(yīng)用廣譜抗生素的情況下，真菌過(guò)度生長(zhǎng)，成為繼細(xì)菌感染后的二重感染；亦可因基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，應(yīng)用免疫抑制藥、激素等，使機(jī)體免疫功能進(jìn)一步削弱所致。

　　（二）病理生理
　　1.革蘭陰性桿菌感染 革蘭陰性桿菌所致的膿毒血癥常較嚴(yán)重，多見(jiàn)于腸道、膽道、泌尿道感染和大面積燒傷時(shí)。此類(lèi)細(xì)菌的內(nèi)毒素及其介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì)可引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加和微循環(huán)淤滯，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少。臨床特點(diǎn)為全身寒戰(zhàn)或間歇發(fā)熱、四肢濕冷和“三低”現(xiàn)象（體溫不升、低血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、低血壓），早期即可發(fā)生感染性休克，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。
　　2.革蘭陽(yáng)性球菌感染 多見(jiàn)于癰、急性蜂窩織炎等。其外毒素能使周?chē)�血管麻痹、擴(kuò)張，發(fā)熱多呈稽留熱和弛張熱；病人面色潮紅、四肢溫暖；常有皮疹、腹瀉、嘔吐等。此類(lèi)感染易經(jīng)血液播散，可在體內(nèi)形成轉(zhuǎn)移性膿腫，較遲發(fā)生感染性休克。
　　3.無(wú)芽胞厭氧菌感染 約2／3厭氧菌感染伴需氧菌感染，兩類(lèi)細(xì)菌的協(xié)同作用，促使組織壞死，形成膿腫，膿液有糞臭味。
　　4.真菌感染 臨床表現(xiàn)酷似革蘭陰性桿菌感染，如寒戰(zhàn)、高熱、。神志淡漠、嗜睡，甚至休克。由于常同細(xì)菌感染混合存在，臨床不易區(qū)別，容易漏診。

　　（三）臨床表現(xiàn)
　　膿毒血癥和菌血癥的臨床表現(xiàn)常有許多相同之處和不同之處。
　　1.相同之處
　�。�1）起病急、病情重、發(fā)展快，體溫可高達(dá)40～41℃。
　�。�2）頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗、貧血。
　�。�3）神志淡漠或煩躁、譫妄、甚至昏迷。
　　（4）心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促甚至困難。
　　（5）肝、脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疽或皮下出血、瘀斑等。
　�。�6）白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。一般在（20～30）×10 ⁹以上，出現(xiàn)中毒性顆粒。
　　（7）代謝失調(diào)和肝、腎功能損害。
　�。�8）嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙。但亦可因致病菌的菌種、數(shù)量、毒力和人體抵抗力的差異而有不同表現(xiàn)。
　　2.不同之處
　�。�1）菌血癥：一般起病急驟，在突然的劇烈寒戰(zhàn)后，出現(xiàn)40～41℃的高熱，因致病菌在血液中持續(xù)存在和不斷繁殖，體溫每日波動(dòng)在O.5～1.O℃左右，呈稽留熱。眼結(jié)膜、黏膜、皮膚常出現(xiàn)瘀血點(diǎn)。血細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性，不過(guò)由于抗生素的應(yīng)用，有時(shí)可為陰性。一般不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。
　　（2）膿毒血癥：突然的劇烈寒戰(zhàn)后發(fā)生高熱，但因細(xì)菌栓子間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，故寒戰(zhàn)和高熱的發(fā)生呈陣發(fā)性，間歇期體溫可正常，因而呈弛張熱。病程多數(shù)呈亞急性或慢性。若發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫，多發(fā)生在腰背及四肢的皮下或深部軟組織內(nèi)，一般無(wú)明顯的疼痛和壓痛，不易被察覺(jué)，膿腫轉(zhuǎn)移到其他內(nèi)臟器官，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器膿腫的癥狀，如肺膿腫有惡臭痰，肝膿腫有肝大、壓痛、膈肌升高等。在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采血送細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性。

　　（四）輔助檢查
　　1.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高，常達(dá)（20～30）×10 ⁹以上，或降低、核左移、幼稚型增多，出現(xiàn)中毒顆粒。
　　2.不同程度的氮質(zhì)血癥、溶血；尿中出現(xiàn)蛋白、管型和酮體等肝、腎功能受損的表現(xiàn)。
　　3.寒戰(zhàn)、高熱時(shí)作血液細(xì)菌或真菌培養(yǎng)。血中培養(yǎng)出細(xì)菌或真菌是確立診斷的重要依據(jù)。但病人在接受抗感染治療時(shí)，一次培養(yǎng)結(jié)果可能為陰性，因此應(yīng)多次血培養(yǎng)，有助于提高陽(yáng)性率，同時(shí)做藥物敏感試驗(yàn)。
　　4.如膿液、胸腹水和腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)獲得與血培養(yǎng)相同的細(xì)菌時(shí)，則可確定診斷。
　　5.懷疑有轉(zhuǎn)移性膿腫時(shí)，可借助X線、B超、CT檢查以確定診斷。

　　（五）治療原則
　　包括處理原發(fā)感染灶、控制感染和全身支持療法。
　　1.及時(shí)處理原發(fā)病灶 清除傷口內(nèi)壞死組織和異物，及時(shí)進(jìn)行膿腫切開(kāi)引流等。
　　2.盡早解除與感染相關(guān)的因素 如血循環(huán)障礙、梗阻等。原發(fā)感染灶不甚明確者，應(yīng)全面檢查，尤其注意一些潛在的感染源和感染途徑。若疑有靜脈導(dǎo)管感染，應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管并作細(xì)菌或真菌培養(yǎng)。
　　3.應(yīng)用抗生素 ①在未獲得培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)，及時(shí)、有效地聯(lián)合應(yīng)用足夠劑量的抗生素；②根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整有效抗生素；③對(duì)于真菌性膿毒血癥，應(yīng)盡量停用廣譜抗生素，改用有效的、針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，并全身應(yīng)用抗真菌藥物。
　　4.全身支持療法 提高全身抵抗力，包括反復(fù)多次輸新鮮血，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，補(bǔ)充維生素，進(jìn)食高熱量、易消化的食物。
　　5.對(duì)癥處理 降溫，抗休克治療。

　　（六）護(hù)理措施
　　1.一般護(hù)理
　�。�1）關(guān)心、體貼病人，給病人及家屬心理安慰和支持。
　�。�2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，注意避免并發(fā)其他感染。
　�。�3）營(yíng)養(yǎng)支持，可通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)支持。
　�。�4）病人臥床休息，提供安靜、舒適的環(huán)境，保證病人充分休息和睡眠。
　　2.嚴(yán)密觀察病人的面色和神志，監(jiān)測(cè)生命體征等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。
　　3.監(jiān)測(cè)體溫變化 高熱病人，給予物理或藥物降溫，以降低代謝消耗；在病人寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作時(shí)，作血液細(xì)菌或真菌培養(yǎng)，以確定致病菌，為治療提供可靠依據(jù)。
　　4.保證用藥及時(shí) 根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行靜脈輸液和藥物治療，以維持正常血壓、心排血量及控制感染。