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第十二章　器官移植病人的護(hù)理

第一節(jié)　概　述

　　一、概念
　　將自體或異體的細(xì)胞、組織或器官，移植到身體的某一部位，以恢復(fù)被破壞器官或組織的解剖結(jié)構(gòu)和功能，稱為移植術(shù)。
　　1.細(xì)胞移植　指移植某種大量游離的、具有活力的細(xì)胞，采用輸注到受者的血管、體腔或組織器官內(nèi)的方法。其主要適應(yīng)證是補(bǔ)充受者體內(nèi)該種細(xì)胞數(shù)量的缺少或其功能的降低，如輸注全血或濃縮紅細(xì)胞，以治療失血或貧血；骨髓與造血干細(xì)胞移植治療白血病等；胚胎胰島治療胰島素依賴型糖尿�。桓渭�(xì)胞移植治療重癥肝炎肝性腦病等。
　　2.器官移植　指移植臟器的全部或部分，保留其解剖學(xué)的外形輪廓和內(nèi)部解剖的結(jié)構(gòu)框架，帶有主要供血和主干管道。器官移植屬活體移植，在移植過程中始終保持活力，并在移植后較快地恢復(fù)其原有的生理功能。
　　3.組織移植　指某一組織，如皮膚、筋膜、肌腱、軟骨、骨、血管等，或整體聯(lián)合的幾種組織，如皮肌瓣等的移植術(shù)。一般采用游離移植或血管吻合移植以修復(fù)某種組織的缺損。

　　二、分類
　　1.根據(jù)移植物來源分類提供移植物的個(gè)體稱為供體，接受移植物的個(gè)體稱為受體。
　　（1）自體移植：以自身的細(xì)胞、組織或器官進(jìn)行移植，可永久存活。器官如原位植回稱為再植，如斷肢再植。
　�。�2）同質(zhì)移植：一卵雙生的孿生兄弟或?qū)\生姐妹，其組織器官相互移植，亦能永久存活而不產(chǎn)生排斥反應(yīng)。
　�。�3）同種異體移植：供體和受體屬同一種族，如人的組織或器官移植給另一人，短時(shí)期內(nèi)可存活，但以后有排斥反應(yīng)，移植物不能永久存活。
　�。�4）異種異體移植：以不同種族動(dòng)物的組織進(jìn)行移植，有強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)。
　　2.根據(jù)移植的方法分類
　�。�1）游離移植：移植物從供體取下時(shí)，完全斷絕與供體的各種聯(lián)系，移植至受體后重新建立血液循環(huán)，如游離皮片移植。
　　（2）帶蒂移植：是自體移植的一種方法，移植物從供體取下后，并沒有完全脫離，尚有一部分相連，主要包括血管和神經(jīng)，使移植物的存活率提高。等移植物在受體上完全建立血液循環(huán)時(shí)，再將蒂切斷。如帶蒂皮瓣、帶蒂肌瓣、帶蒂大網(wǎng)膜移植等。
　�。�3）吻合移植：利用血管吻合技術(shù)，將移植物中的血管與受體的血管吻合，使移植器官即刻得到血液供應(yīng)，如斷肢再植、腎移植和肝移植等。
　�。�4）輸注移植：將具有活力的細(xì)胞輸注到受體的血管、體腔或組織器官內(nèi)的方法，如輸血、骨髓移植、干細(xì)胞移植、胰島移植等。

　　三、器官移植術(shù)前準(zhǔn)備
　�。ㄒ唬┕┱叩倪x擇
　　1.免疫學(xué)方面的選擇　A、B、O型抗原和白細(xì)胞抗原，都是組織相容性抗原，這兩類抗原在器官移植后的排斥中起決定作用，因此為防止超急性排斥反應(yīng)，移植前必須檢查：
　�。�1）血型：A、B、O血型必須相同，不同血型的腎移植會(huì)引起超急性排斥反應(yīng)。
　�。�2）交叉配合與細(xì)胞毒性試驗(yàn)：交叉配合即受者與供者間血清與淋巴細(xì)胞的相互交叉配合；細(xì)胞毒性試驗(yàn)是指受者的血清與供者淋巴細(xì)胞之間的配合，淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)必須小于10％或?yàn)殛幮圆拍苁┬心I移植手術(shù)。
　�。�3）混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)：將供者和受者的淋巴細(xì)胞放在一起培養(yǎng)，觀察其轉(zhuǎn)化率，如轉(zhuǎn)化率低于10％，可以移植。因培養(yǎng)需5～7天，故僅適用于活體腎移植。
　�。�4）人類白細(xì)胞抗原（HLA抗原）的血清學(xué)測(cè)定（HLA配型）：HLA-A、B和DR完全相符時(shí)，一年移植腎存活率高達(dá)93％；而HLA-DR相符，而HLA-A、B有一位點(diǎn)相符時(shí)，一年移植腎存活率高達(dá)89％；而如果HLA-A、B完全相符，HLA-DR位點(diǎn)不符時(shí)，一年移植腎存活率下降至70％。
　　2.其他方面的選擇　供體年齡應(yīng)在50歲以下，無心血管、腎和肝等疾病，并要求無全身性感染和局部化膿性疾病。
　　（二）移植器官的保存
　　器官移植要求移植有活力的器官，在常溫下器官耐受缺氧時(shí)間很短，超過30分鐘（腎超過60～90分鐘）器官即可發(fā)生不可逆損害，失去活力，因此要延長(zhǎng)移植器官活力必須迅速改變熱缺血（在常溫下無血液供應(yīng)）為冷缺血（在低溫下無血液供應(yīng)）。常用快速低溫灌注及保持低溫。灌注液的電解質(zhì)組成成分及其溫度、滲透壓、pH，灌注時(shí)的壓力和流速極為重要，不符合要求都會(huì)帶來不良后果。
　　保存方法：較簡(jiǎn)易方法是用4℃左右的特制灌注液（仿細(xì)胞內(nèi)液）進(jìn)行灌注，直至流出液清晰，臟器變成均勻的灰白色，然后輕輕放入第一個(gè)盛有4℃保存液的無菌塑料袋內(nèi)，用消毒橡皮筋扎緊塑料袋口，再放入第二個(gè)無菌塑料袋內(nèi)，用橡皮筋扎緊，最后存入有無菌冰屑的塑料盒內(nèi)，此法效果好。此外，還有機(jī)器持續(xù)灌流法。
　�。ㄈ�）受者的準(zhǔn)備
　　除嚴(yán)格按照手術(shù)指征外，年齡在50歲以下，除需移植器官有病外，其他器官功能良好，無胃、十二指腸潰瘍和全身性疾病，也無惡性腫瘤，一般情況應(yīng)能承受大手術(shù)。
　　1.心理準(zhǔn)備　當(dāng)病人選擇移植手術(shù)時(shí)，術(shù)前指導(dǎo)應(yīng)幫助病人了解有關(guān)移植的基本知識(shí)，減少對(duì)移植的恐懼和不安，保證病人具有良好的情緒和精神。
　　2.一般準(zhǔn)備
　　（1）術(shù)前1～2日，受者住隔離房間，避免交叉感染。
　�。�2）術(shù)前1日進(jìn)少渣飲食，術(shù)日晨禁食、禁飲。
　�。�3）術(shù)前晚溫鹽水或溫肥皂水灌腸1次，約600ml左右。
　�。�4）術(shù)前晚為保證受者休息和睡眠，給予口服地西泮5.0～7.5mg。
　�。�5）術(shù)日晨，測(cè)量體重并記錄。
　　3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)　應(yīng)供給足夠熱量，鼓勵(lì)受者進(jìn)低蛋白、高糖類、高維生素的飲食，以增強(qiáng)抵抗力。
　　4.術(shù)前檢查　除常規(guī)檢查外，還包括肝、腎、心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)功能，肝炎病毒相關(guān)指標(biāo)、HIV、水電解質(zhì)的測(cè)定，尿、咽拭培養(yǎng)，鋇餐檢查，血型和HLA配型等。
　　5.防治感染灶　注意早期預(yù)防和治療咽喉部和尿道等處的潛伏病灶。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
　　6.免疫抑制藥物的應(yīng)用　根據(jù)植入器官和受者的需要而定。
　　（四）病室的準(zhǔn)備
　　1.消毒隔離房間　手術(shù)前1日應(yīng)將病室空氣用甲醛或乳酸熏蒸消毒，室內(nèi)物品器具用0.5％過氧乙酸擦拭干凈，病室應(yīng)朝陽，通風(fēng)良好。
　　2.病室物品準(zhǔn)備　搖床、軟床墊、床頭柜、椅、吸引器、氧氣、血壓表、聽診器、體溫表、痰杯、紫外線燈、量杯等。
　　3.準(zhǔn)備專用藥柜，備齊抗生素、各種免疫抑制劑、抗排斥反應(yīng)藥物、白蛋白、速尿等。
　　4.按消毒隔離原則，準(zhǔn)備好隔離衣、鞋、帽、口罩、洗手用消毒液。
　　5.準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀器。

　　四、排斥反應(yīng)
　　1.概念　同種異體移植的器官，在短期內(nèi)可以存活，并具有一定功能，但一定時(shí)間后就發(fā)生壞死而失去功能。這是由于移植物對(duì)于受體而言是一種抗原，故可引起免疫反應(yīng)。人體內(nèi)除紅細(xì)胞的抗原A和抗原B外，組織細(xì)胞膜上也存在著不同的抗原。這種抗原最初是從白細(xì)胞表面發(fā)現(xiàn)的，故稱為人類白細(xì)胞抗原（簡(jiǎn)稱HLA抗原）。移植物細(xì)胞表面的HLA抗原和受體的致敏淋巴細(xì)胞相遇，就會(huì)發(fā)生對(duì)抗而產(chǎn)生排斥反應(yīng)。
　　2.分類
　�。�1）急性排斥反應(yīng)：移植后1～2周內(nèi)即可出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱，局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)，如腫脹、疼痛、白細(xì)胞增多、小血管栓塞、移植的器官功能減弱或喪失等。
　�。�2）超急性排斥反應(yīng)：在移植手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)或更短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，如誤輸異型血液，可在數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)生溶血反應(yīng)。這是因?yàn)轶w內(nèi)早已具有對(duì)該種抗原的抗體，故一旦移植，反應(yīng)很快發(fā)生。
　�。�3）慢性排斥反應(yīng)：在移植后數(shù)年內(nèi)，移植器官的功能逐漸減退，最后功能完全喪失，增加免疫抑制劑也難奏效。
　　3.排斥反應(yīng)的防治
　　（1）組織配型：排斥反應(yīng)之所以發(fā)生，是由于供體和受體細(xì)胞膜上抗原不同，如果受體和供體兩者的HLA抗原完全相同，就不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)HLA抗原有90多型，又發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞抗原A和抗原B也廣泛存在于各種組織中。因此配型是應(yīng)首先選擇血型相同者，其次進(jìn)行組織配型試驗(yàn)。組織配型試驗(yàn)就是將供體和受體的淋巴細(xì)胞放在一起培養(yǎng)1周，另外以自體淋巴細(xì)胞培養(yǎng)進(jìn)行對(duì)照。如果混合培養(yǎng)的淋巴細(xì)胞受到刺激變形。說明兩者不能適應(yīng)，不能作為供體；如果淋巴細(xì)胞不受刺激則表示組織配型相同，移植有可能獲得成功。
　�。�2）免疫抑制：除了自體或同卵雙生的組織配型完全相同，移植后不發(fā)生排斥反應(yīng)外，其他種類移植，很難找到與HLA抗原配型完全相同的，因此只能采用免疫抑制的方法來推遲排斥反應(yīng)的發(fā)生，從而延長(zhǎng)移植物的存活時(shí)間。
　　免疫抑制的方法主要是用免疫抑制藥物，如硫唑嘌呤、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物、抗淋巴細(xì)胞球蛋白、環(huán)磷酰胺等。這些藥物長(zhǎng)期應(yīng)用都有一定副作用和毒性，應(yīng)按照醫(yī)囑謹(jǐn)慎使用。另外，X線照射也有免疫抑制的作用。