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第二節(jié)護理

　　（一）腫瘤病人的心理特點
　　腫瘤病人因各自的文化背景、心理特征、病情性質(zhì)對疾病的認知程度不同，會產(chǎn)生不同的心理反應。腫瘤病人可經(jīng)歷一系列的心理變化：
　　1.震驚否認期：明確診斷后，病人震驚，表現(xiàn)為不言不語，知覺淡漠，眼神呆滯甚至暈厥。繼之極力否認，希望診斷有誤，要求復查，甚至輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診、咨詢，企圖否定診斷。這是病人面對疾病應激所產(chǎn)生的保護性心理反應，但持續(xù)時間長易導致延誤治療。震驚期最好的護理是以非語言的陪伴，協(xié)助滿足其生理需要，給予病人安全感，以增進護士與病人之間的人際關系。允許其有一定時間接受現(xiàn)實。不阻止其發(fā)泄情緒，但要小心預防意外事件發(fā)生。在否認期醫(yī)護人員的態(tài)度要保持一致性，肯定回答病人的疑問，減少病人懷疑及逃避現(xiàn)實的機會。同時鼓勵病人家屬給予其情感上的支持、生活上的關心，使之有安全感。
　　2.憤怒期：當病人不得不承認自己患癌后，隨之表現(xiàn)出恐慌、哭泣、憤怒、悲哀、煩躁、不滿的情緒。部分病人為了發(fā)泄內(nèi)心的痛苦而拒絕治療或遷怒于家人和醫(yī)護人員，甚至出現(xiàn)沖動性行為。此雖屬適應性心理反應，但若長期存在，將導致心理障礙。此期護士應在病人面前表現(xiàn)出嚴肅且關心的態(tài)度，切忌談笑風生。做任何檢查和治療前，應詳細解說。同時向家屬說明病人憤怒的原因，讓家屬理解病人的行為。并請其他病友介紹成功治療的經(jīng)驗，教育和引導病人正視現(xiàn)實。
　　3.磋商期：此時期的病人求生欲最強，會祈求奇跡出現(xiàn)。病人易接受他人的勸慰，有良好的遵醫(yī)行為。因此，護士應加強對病人及家屬的健康教育，維護病人的自尊、尊重病人的隱私，增強病人對治療的信心，從而減少病人病急亂投醫(yī)的不良后果。
　　4.抑郁期：此階段病人雖讓對周圍的人、事、物不再關心，但對自己的病仍很注意。護士應利用恰當?shù)姆钦Z言溝通技巧對病人表示關心，定時探望，加強交流，鼓勵病人發(fā)泄情緒，減輕心理壓力。鼓勵其家人陪伴，預防意外事故發(fā)生。在此期間，由于病情加重，心情抑郁，病人常會疏忽個人衛(wèi)生的處理，護士應鼓勵病人維持身體的清潔與舒適，必要時協(xié)助完成。
　　5.接受期 ：有些病人經(jīng)過激烈的內(nèi)心掙扎，正確認識到生命終點的到來，心境變得平和，通常不愿多說話。在此期間，護士應尊重其意愿，替病人限制訪客，主動發(fā)現(xiàn)病人的需要并盡量滿足需要。為病人制訂護理計劃時，應考慮病人的生理狀況，最好能集中護理，以免增加病人的痛苦。
　　以上心理變化可同時或反復發(fā)生，且不同心理特征者在心理變化分期方面存在很大差異，另外各期的持續(xù)時間、出現(xiàn)順序也不盡相同。因此，護士對病人的心理反應，應隨時注意觀察，并給予適當?shù)淖o理。

　　（二）腫瘤手術治療病人的護理
　　1.營養(yǎng)和飲食的護理：術前應指導病人糾正營養(yǎng)狀況，鼓勵進食高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，多吃雞蛋、牛奶、蔬菜、水果，必要時輸血以糾正貧血，或給予要素飲食或胃腸外營養(yǎng)，以增強病人對手術的耐受性，縮短療程，并促進病人的恢復。
　　2.術前準備：惡性腫瘤細胞間的粘附力較正常細胞小，如檢查次數(shù)多、擠壓，極易從瘤體脫落而進入小靜脈，增加擴散的機會。因此，在為病人備皮時，宜動作輕柔，忌用力擦洗。便秘者用大量低壓灌腸。
　　3.功能鍛煉：功能鍛煉能提高手術效果，促進機體功能恢復，應使病人理解功能鍛煉的意義。術前教會病人鍛煉的方法，有利于術后及早開始鍛煉。指導病人循序漸進，防止活動過度，造成損傷。出院前對病人功能恢復情況進行鑒定，以便提出繼續(xù)鍛煉的要求。
　�。�1）乳癌根治術：進行握拳、屈腕、屈肘、上舉和肩關節(jié)活動范圍的鍛煉，要求術后兩周達到術側(cè)手臂能越過頭頂摸到對側(cè)耳部。
　�。�2）開胸手術：開胸手術后病人因怕痛而不敢活動，應加強患側(cè)手臂上舉及肩關節(jié)活動的鍛煉，并注意糾正肩下垂。
　�。�3）頸淋巴結(jié)清掃術：傷口愈合后應開始進行肩關節(jié)及頸活動范圍的鍛煉，隨時保持術側(cè)肩略高于健側(cè)。
　�。�4）截肢術：截肢術多見于患骨惡性腫瘤的青年人，術前學會拐的使用，并進行手臂拉力鍛煉，以便術后盡早扶拐下地活動，預防失用性萎縮，并做好安裝義肢的準備。
　�。�5）全喉切除術：術后病人永久需依賴氣管造口呼吸，并失去發(fā)音能力。術后訓練病人自行吸痰、清洗氣管導管，更換喉墊的方法，并指導病人練習食管發(fā)音或使用人工喉。

　　（三）腫瘤放射治療病人的護理
　　1.全身反應的護理：由于射線對瘤細胞的殺滅，以及對正常組織的損害，釋放的毒素被吸收，在照射數(shù)小時或1～2天開始，病人常出現(xiàn)全身反應如虛弱、乏力、頭暈、頭痛、厭食，個別有惡心、嘔吐等。反應的輕重與照射部位、照射野的大小和每周照射劑量有關。每次照射后病人靜臥半小時，對預防全身反應有一定幫助；應加強營養(yǎng)，并補充大量維生素。
　　骨髓抑制常見于大面積照射時。每周應檢查1次白細胞和血小板，如白細胞降至3×10 ⁹／L；或血小板降至80×10⁹／L時，應暫停放療，給予維生素B4、利血生等生血藥，嚴重時應少量多次輸鮮血，注意消毒隔離。
　　2.局部反應的護理
　�。�1）皮膚：皮膚對射線的耐受量與所用放射源、照射面積和照射部位有關。例如γ射線和高能X線（直線加速器）穿透力強，皮膚受量小，反應輕；深部X線和電子束皮膚受量大，反應重。
　　1）皮膚反應可分為三度：
　　一度反應：紅斑、有燒灼和刺癢感，繼續(xù)照射由鮮紅漸變?yōu)榘导t色，以后有脫屑，稱為干反應；
　　二度反應：高度充血、水腫，水泡形成，有滲出液、糜爛，稱為濕反應；
　　三度反應：潰瘍形成或壞死，侵犯到真皮造成放射性損傷，難以愈合。放射治療中允許一、二度反應出現(xiàn)，但不可出現(xiàn)三度反應。
　　2）皮膚護理：①保護皮膚：教育病人選擇寬松、柔軟、吸濕性強的內(nèi)衣；照射部位保持干燥，清洗時應輕柔，勿用力擦洗和使用肥皂；避免照射部位冷、熱刺激和日光直射。②促進皮膚反應修復：干反應可涂O.2%薄荷淀粉或羊毛脂止癢。濕反應可涂2%甲紫或氫化可的松霜，不必包扎；有水皰時，涂硼酸軟膏，包扎1～2天，待滲出吸收后改用暴露療法。
　　（2）口腔黏膜：口腔照射10天左右，黏膜水腫，呈灰色、光澤消失；照射15天左右，黏膜充血、疼痛，唾液分泌減少，出現(xiàn)口干；照射20天左右，出現(xiàn)假膜，味覺消失。治療后約需3周左右恢復正常。頭頸部照射前需清潔牙齒，并將短期難以愈合的壞牙拔除，以免放療后機體抵抗力降低，如再拔牙可導致骨髓炎和骨壞死。
　　護理措施：①保持口腔清潔，用軟毛牙刷刷牙，每日四次用漱口水含漱，出現(xiàn)假膜時改用1.5%過氧化氫溶液；②避免進過熱過冷的食物；⑧口干可用1%甘草水漱口；④鼻咽、上頜竇照射需行鼻咽或上頜竇沖洗，以保持局部清潔，提高放射敏感性。
　�。�3）食管：食管照射后可出現(xiàn)黏膜充血、水腫及炎性反應，致使梗阻加重，造成下咽困難、疼痛、黏液增多。應保持口腔清潔，每次飯后飲水沖洗食管。對食管高度梗阻者，需行胃造瘺或胃腸外營養(yǎng)，以免治療中斷。中晚期食管癌，尤以潰瘍型為主，有食管黏膜潰瘍壞死，易出現(xiàn)食管穿孔。中段食管癌有穿入主動脈引起大出血的可能，應密切觀察疼痛的性質(zhì)，有無嗆咳及脈搏的變化。
　�。�4）小腸：全腹照射后期可能出現(xiàn)腸狹窄、黏膜潰瘍、出血甚至壞死。密切觀察病人有無腹痛、腹瀉，出現(xiàn)腸痙攣及休克。

　　（四）腫瘤化學治療病人的護理
　　1.給藥方法：臨床上化療常用以下幾種給藥方法：
　　（1）大劑量沖擊法：療效好，毒性低，對機體免疫功能損害少，不易產(chǎn)生耐藥性。
　�。�2）中劑量短程法：用于術前化療和不能耐受大劑量沖擊者。
　　（3）小劑量長程給藥法：效果差，副作用大，目前除白血病治療外，已很少采用。
　　2.給藥途徑
　�。�1）靜脈：
　　1）靜脈推注：用于一般刺激性藥物。藥液稀釋后更換一小針頭，不再排氣；注藥時要確保針頭在血管內(nèi)，如可疑應回抽檢查有無回血；注藥完畢，抽少量回血，并保持注射器內(nèi)有一定的負壓再拔針，壓迫針眼1～2分鐘。
　　2）靜脈沖入：用于強刺激性藥物。如氮芥需先輸液通暢后再給化學藥物，更換小針頭，夾住皮管上端，從皮管的尾端用碘酊、酒精消毒后，穿刺注入，立即沖入葡萄糖液，2～3分鐘再恢復至原來的滴速。其他強刺激性藥物如長春新堿、絲裂霉素、阿霉素可由滴管的側(cè)孔沖入。
　　3）靜脈點滴：用于某些抗代謝藥，需稀釋后加入輸液瓶中靜脈點滴注入，以干擾體內(nèi)正常代謝。一般滴4～8小時，需準確掌握滴速。
　�。�2）肌內(nèi)注射：適于對組織無刺激性的藥物。肌內(nèi)注射宜深，以利吸收。
　�。�3）口服：裝入膠囊或制成腸溶劑，以減輕藥物對胃黏膜的刺激，并防止被胃酸破壞。
　�。�4）腔內(nèi)注射：主要用于癌性胸、腹水和心包積液。注藥后協(xié)助病人更換體位。
　�。�5）動脈注射：適于某些晚期不宜手術或復發(fā)而局限性腫瘤，直接將藥物注入供應腫瘤的動脈，達到提高腫瘤局部藥物的濃度和減輕全身性毒性反應。可分為直接穿刺，動脈插管和區(qū)域動脈灌注。護理上注意保持導管通暢，防止動脈血回流，預防氣栓、血栓、缺血性壞死和感染。
　�。�6）其他：有腫瘤內(nèi)注射或制成油膏外用。　　3.常見毒性反應和護理
　�。�1）組織壞死和栓塞性靜脈炎：對強刺激性藥物如氮芥、阿霉素、長春新堿、絲裂霉素等，不慎注入皮下可引起組織壞死，甚至經(jīng)久不愈。注射方法不當常引起靜脈炎，以致血管變硬，血流不暢，甚至閉塞。
　　1）預防組織壞死：應了解藥物的刺激性，并熟練掌握靜脈穿刺和注射刺激性藥物的技術。如藥液不慎溢出需立即：①停止注藥或輸液，保留針頭接注射器回抽后，注入解毒劑再拔針；②皮下注入解毒劑；③局部涂氫化可的松，冰敷24小時；④報告醫(yī)師并記錄。常用解毒劑有硫代硫酸鈉用于氮芥、絲裂霉素和放線菌素D，碳酸氫鈉用于阿霉素和長春新堿。
　　2）保護靜脈：藥物適當稀釋，一般用20ml化療藥物，以減輕對血管壁的刺激；長期治療需制定靜脈使用計劃，左右臂交替使用，使損傷的靜脈得以修復。如出現(xiàn)靜脈炎停止滴注，熱敷，硫酸鎂濕敷或理療。
　�。�2）胃腸道反應：化療的病人常有惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道反應，抗代謝藥大劑量應用時可出現(xiàn)腹痛、腹瀉，甚至黏膜壞死脫落、穿孔。要關心病人的進食情況，反應較重者可安排在晚飯后給藥并服鎮(zhèn)靜止吐劑，避免影響病人進食，針刺對減輕惡心、嘔吐有一定幫助。密切觀察腹痛的性質(zhì)和排便情況。
　　（3）骨髓抑制：由于抗腫瘤藥物對骨髓的抑制，病人常有白細胞下降，血小板減少，多數(shù)藥物對機體免疫功能也有影響。每周查血象1～2次，白細胞降至4×10 ⁹／L，血小板降至8×10⁹／L時，需暫停藥，給補血藥物，增加營養(yǎng)；白細胞降至1×10⁹／L，保護隔離；對重度骨髓抑制者，置病人于無菌室或?qū)恿鳠o菌室內(nèi)，嚴密保護和精心護理�？蓭椭�病人度過危險期。
　�。�4）口腔黏膜反應：抗代謝藥特別是大劑量應用時，常因嚴重的口腔炎形成潰瘍。保持口腔清潔，必要時做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，如合并真菌感染，用3%蘇打水漱口，并用制霉菌素10萬U／ml含漱。
　　（5）皮膚反應：甲氨蝶呤常引起不同程度的皮膚反應，表現(xiàn)為皮膚干燥，色素沉著，有時全身瘙癢，可用爐甘石洗劑止癢。如出現(xiàn)斑丘疹，涂甲紫防止?jié)�瘍破潰感染。全身呈剝脫性皮炎需保護隔離，用無菌布單。
　�。�6）脫發(fā)：因毛囊上皮生長迅速，對藥物敏感。脫發(fā)常見于阿霉素、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺的應用�？捎妙^皮降溫方法，于注藥前5～10分鐘，頭部放置冰帽，注藥后維持30～40分鐘，可防止藥物對毛囊的刺激。
　　4.健康教育
　�。�1）介紹相關的化療知識：根據(jù)病人／家屬的理解能力，深入淺出、有針對性提供正確、有價值的信息資料，提高其對化療反應的識別和自我照顧能力。
　�。�2）指導生活護理：教會病人及家屬調(diào)理飲食的方法，多飲水，忌食辛辣、油膩等刺激性食物，忌煙酒。指導病人睡前及三餐后漱口、軟牙刷刷牙，保持口腔清潔。幫助其合理安排日常生活，注意休息，避免過度疲勞。
　�。�3）保持樂觀開朗的心境：鼓勵病人積極配合治療，勇敢面對現(xiàn)實，克服化療帶來的身體不適，堅持接受化療。
　�。�4）定期復查：督促病人定期檢查血常規(guī)、肝腎功能，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。
　　5.護士的自我防護：多數(shù)抗癌藥物對皮膚黏膜、眼睛及其他組織有直接刺激作用，直接接觸細胞毒性藥物可發(fā)生毒性反應或過敏反應，也可致癌或致畸。接觸細胞毒性化療藥的護士，應注意自我防護。有條件的應使用特制防毒層流柜配藥，防止含毒微粒的氣溶液或氣霧外流。操作過程中穿專用長袖防護衣、戴好帽子、口罩和化療手套、防護鏡。長期從事化療工作的護理人員應定期體格檢查，發(fā)現(xiàn)骨髓抑制等副反應應及時治療，嚴重者暫�；�療工作。