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第十三章　腫瘤病人的護(hù)理

第一節(jié)概述

　　腫瘤是機(jī)體細(xì)胞在內(nèi)、外致瘤因素的長期作用下發(fā)生過度增殖及異常分化所形成的新生物。
　　　（一）分類
　　根據(jù)腫瘤的形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為，將其分為良性和惡性兩大類。
　　1.良性腫瘤：良性腫瘤細(xì)胞分化成熟，呈膨脹性生長，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)人體影響不大，但長在重要部位也可威脅生命。部分良性腫瘤可惡性變。
　　2.惡性腫瘤：惡性腫瘤包括癌、肉瘤及胚胎性母細(xì)胞瘤等。惡性腫瘤細(xì)胞分化不成熟，生長較快，呈浸潤性破壞性生長，無規(guī)律的持續(xù)增長，可破壞所在器官，并發(fā)生轉(zhuǎn)移而危害生命。
　　3.交界性腫瘤：臨床還有少數(shù)腫瘤在形態(tài)上屬良性，但常呈浸潤性生長，切除后容易復(fù)發(fā)。

　　 （二）病因
　　腫瘤的病因迄今尚未完全了解。目前認(rèn)為其發(fā)生是由多種外源性的致癌因素和內(nèi)源性的促癌因素長期共同作用的結(jié)果。外界因素有化學(xué)、物理、生物因素以及不良生活方式和癌前病變。促癌因素包括遺傳傾向性、內(nèi)分泌、免疫和營養(yǎng)因素，心理、社會(huì)因素可通過影響人體內(nèi)分泌、免疫功能而誘發(fā)腫瘤。
　　1.致癌因素（外界因素）
　�。�1）化學(xué)因素：化學(xué)致癌物質(zhì)的長期接觸史，如亞硝胺類與食管癌、胃癌和肝癌有關(guān)；烷化劑（有機(jī)農(nóng)藥、硫芥等）可致肺癌及造血器官腫瘤；多環(huán)芳香烴類化合物（煤焦油、瀝青等）與皮膚癌、肺癌有關(guān)。
　�。�2）物理因素：如電離輻射可致皮膚癌、白血��；紫外線可引起皮膚癌。
　�。�3）生物因素：主要為病毒，如EB病毒與鼻咽癌有關(guān)；單純皰疹病毒與宮頸癌有關(guān)等。
　　（4）不良生活方式：不良飲食習(xí)慣及大量飲酒與消化系統(tǒng)腫瘤有關(guān)；吸煙與肺癌、膀胱癌有關(guān)。
　　（5）癌前病變：經(jīng)久不愈的竇道和潰瘍可因長期局部刺激而發(fā)生癌變，如胃癌與萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍、胃息肉有關(guān)。
　　2.促癌因素
　�。�1）遺傳因素：與癌癥的關(guān)系雖無直接證據(jù)，但有遺傳傾向性，如乳癌、胃癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌。
　�。�2）內(nèi)分泌因素：較明確的是雌激素與乳癌、子宮內(nèi)膜癌，催乳素與乳癌發(fā)病有關(guān)，生長激素具有促癌作用。
　�。�3）免疫因素：具有先天或后天免疫缺陷者易患惡性腫瘤，如艾滋病人。器官移植后長期使用免疫抑制劑者腫瘤的發(fā)病率高。
　�。�4）營養(yǎng)因素：缺乏蛋白質(zhì)和新鮮蔬菜，食用霉變、煙熏、油炸食品以及高脂肪、低纖維、低維生素C等易致癌癥。
　�。�5）心理、社會(huì)因素：人的性格、情緒、工作壓力及環(huán)境變化等，可通過影響人體內(nèi)分泌、免疫功能而誘發(fā)腫瘤。

　　 （三）病理
　　細(xì)胞學(xué)上良性腫瘤近似正常細(xì)胞，少有核分裂相。惡性腫瘤則有去分化或不典型增生，表現(xiàn)為浸潤性生長并伴轉(zhuǎn)移。
　　1.惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展：包括癌前期、原位癌和浸潤癌三個(gè)階段。從病理形態(tài)上看，癌前期上皮增生明顯，伴有不典型增生；原位癌變僅限于上皮層內(nèi)，是未突破基膜的早期癌；浸潤癌則突破基膜向周圍組織浸潤、發(fā)展，破壞和侵蝕周圍組織的正常結(jié)構(gòu)。
　　2.腫瘤細(xì)胞的分化：依據(jù)惡性腫瘤的分化程度，分為高分化、中分化和低分化（或未分化）三類。高分化細(xì)胞接近正常，惡性程度低；未分化細(xì)胞核分裂較多，惡性程度高，預(yù)后差；中分化的惡性程度介于兩者之間。
　　3.轉(zhuǎn)移：常見的擴(kuò)散途徑有4種。
　　（1）直接蔓延：腫瘤細(xì)胞由原發(fā)部位直接侵入毗鄰組織，如直腸癌侵及骨盆壁。
　　（2）淋巴轉(zhuǎn)移：多數(shù)為鄰近區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)不經(jīng)區(qū)域淋巴結(jié)而轉(zhuǎn)移至第二、第三站淋巴結(jié)。
　�。�3）血行轉(zhuǎn)移：由血液循環(huán)將原發(fā)病灶的癌細(xì)胞帶到肺、肝、骨骼及腦部的微血管床，造成轉(zhuǎn)移。
　�。�4）種植轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔器官內(nèi)的轉(zhuǎn)移，如肝癌種植轉(zhuǎn)移至盆腔。

　　 （四）臨床表現(xiàn)（良惡性比較記憶）
　　1.局部表現(xiàn)：位于體表或淺在的腫瘤，腫塊常是第一癥狀，良性腫瘤生長緩慢，形狀規(guī)則，表面光滑、易于推動(dòng)；惡性腫瘤生長較快，質(zhì)硬，邊界不清，表面不平，活動(dòng)度小，中晚期不易推動(dòng)甚至固定。良性腫瘤一般無疼痛，腫瘤壓迫或侵犯空腔臟器時(shí)出現(xiàn)梗阻癥狀。惡性腫瘤中晚期常有癌腫潰瘍、出血和感染癥狀，當(dāng)侵犯神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，常難以忍受。晚期破壞所在器官的功能和結(jié)構(gòu)，以及惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移癥狀。
　　2.全身表現(xiàn)：良性及惡性腫瘤的早期多無明顯的全身癥狀。惡性腫瘤中晚期病人有乏力、食欲不振、消瘦、貧血、低熱等，至晚期病人全身衰竭呈現(xiàn)惡病質(zhì)。某些部位的腫瘤可呈現(xiàn)相應(yīng)的功能改變和全身表現(xiàn)，如顱內(nèi)腫瘤引起顱內(nèi)壓增高和定位癥狀，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤可引起高血壓。
　　3.輔助檢查
　�。�1）實(shí)驗(yàn)室檢查：
　　1）一般化驗(yàn)：三大常規(guī)，肝功能、BUN測(cè)定。
　　2）腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：為腫瘤病人體液中出現(xiàn)濃度異常的生化物質(zhì)。甲胎蛋白（AFP），對(duì)原發(fā)性肝癌診斷特異性很高；癌胚抗原（CEA）特異性不強(qiáng)，其動(dòng)態(tài)檢測(cè)對(duì)結(jié)腸癌療效判斷有參考價(jià)值。
　�。�2）影像學(xué)檢查：應(yīng)用X線平片和各種造影檢查、超聲波顯像、X線電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素顯像等檢查能顯示占位性腫塊的部位、形態(tài)和大小，以推斷有無腫瘤及其性質(zhì)。
　�。�3）內(nèi)鏡檢查；應(yīng)用金屬或纖維光導(dǎo)的內(nèi)鏡直接觀察空腔器官、胸腔、腹腔及縱隔等部位的病變，并取活體組織作病理學(xué)檢查，還能對(duì)小的病變作治療。
　�。�4）病理檢查：作為腫瘤定性診斷的檢查。包括細(xì)胞學(xué)檢查和活體組織檢查。

　　 （五）腫瘤分期
　　惡性腫瘤的臨床分期有助于制定合理的治療方案、正確評(píng)價(jià)治療效果、判斷預(yù)后。目前臨床較常用的為國際抗癌聯(lián)盟組織提出的TNM分期法。T代表原發(fā)腫瘤，N代表淋巴結(jié)，M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，再根據(jù)腫塊大小、浸潤程度在字母后標(biāo)以數(shù)字0～4，表示腫瘤的發(fā)展程度。1代表小，4代表大，O代表無。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M ₁，無為M₀。

　　 （六）治療原則
　　腫瘤的治療有手術(shù)、放射線、化學(xué)藥物、中醫(yī)中藥和免疫等多種方法，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、臨床分期和病人全身狀況而選擇使用。惡性腫瘤的治療原則是早、中期以手術(shù)為主，并輔以放療和化療等綜合治療；晚期以全身治療為主，輔以姑息性手術(shù)和對(duì)癥處理。
　　1.手術(shù)療法：手術(shù)切除對(duì)實(shí)體腫瘤是一種最有效的治療方法。良性和臨界性腫瘤僅作腫瘤的完整切除。用于惡性腫瘤的手術(shù)方式有：①根治手術(shù)：將腫瘤所在器官的大部或全部，連同腫瘤周圍的正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。適用于早、中期腫瘤。②姑息手術(shù)：僅作原發(fā)灶切除，或?qū)⒃�發(fā)灶曠置，如晚期胃癌伴幽門梗阻行胃空腸吻合術(shù)，以減輕痛苦，延長生存期。適用于部分晚期腫瘤。
　　2.化學(xué)療法：化療是一種全身性的治療，在預(yù)防和消除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于手術(shù)和放療，適用于大多數(shù)中、晚期癌腫。臨床上較常用的抗惡性腫瘤藥物見表3-13-1。

　　（1）給藥方法：①大劑量沖擊法：療效好，毒性低，對(duì)機(jī)體免疫功能損害少，不易產(chǎn)生耐藥性。②中劑量短程法：用于術(shù)前化療和不能耐受大劑量沖擊者。③小劑量長程給藥法：效果差、副作用大，目前除白血病治療外，已很少采用。
　�。�2）給藥途徑：①靜脈推注：用于一般刺激性藥物。藥液稀釋后更換一小針頭，不再排氣；注藥時(shí)要確保針頭在血管內(nèi)，如可疑應(yīng)回抽檢查有無回血；注藥完畢，抽少量回血。并保持注射器內(nèi)有一定的負(fù)壓再拔針，壓迫針眼1～2分鐘。②靜脈沖入：用于強(qiáng)刺激性藥物。如氮芥需先輸液通暢后再給化學(xué)藥物，更換小針頭，夾住皮管上端，從皮管的尾端用碘酊、酒精消毒后，穿刺注入，立即沖入葡萄糖液2～3分鐘再恢復(fù)至原來的滴速。其他強(qiáng)刺激性藥物如長春新堿、絲裂霉素、阿霉素可由滴管的側(cè)孔沖入。③靜脈點(diǎn)滴：用于某些抗代謝藥，需稀釋后加入輸液瓶中靜脈點(diǎn)滴注入，以干擾體內(nèi)正常代謝。一般滴4～8小時(shí)，需準(zhǔn)確掌握滴速。
　　其他：肌內(nèi)注射適于對(duì)組織無刺激性的藥物，肌內(nèi)注射宜深，以利吸收；腔內(nèi)注射主要用于癌性胸、腹水和心包積液，注藥后協(xié)助病人更換體位；動(dòng)脈注射適于某些晚期不宜手術(shù)或復(fù)發(fā)而局限性腫瘤，直接將藥物注入供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈，可分為直接穿刺，動(dòng)脈插管和區(qū)域動(dòng)脈灌注，護(hù)理上注意保持導(dǎo)管通暢，防止動(dòng)脈血回流，預(yù)防氣栓、血栓、缺血性壞死和感染。
　　3.放射療法：放射線對(duì)增殖狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞有抑制和殺傷作用。常用的放射治療源有深度X線、γ射線、放射性核素（如鐳、 ⁶⁰鈷）、粒子加速器等。放射線治療的方法有外照射，如⁶⁰鈷治療機(jī)、電子加速器、深部X線機(jī)，及內(nèi)照射，如鐳錠、⁶⁰鈷針組織插入兩種。放射線治療可單獨(dú)使用，也可作為手術(shù)前后的配合治療。
　　腫瘤的生長部位和范圍、對(duì)放射線的敏感度，直接影響放療的效果：①造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病、小腦髓母細(xì)胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，對(duì)放射線敏感；②鼻咽癌、食管癌、乳癌、肺癌、皮膚癌等，對(duì)放射線中度敏感；③胃癌、大腸癌、軟組織肉瘤等對(duì)放射線敏感性差。
　　4.生物治療：應(yīng)用生物學(xué)技術(shù)改善個(gè)體對(duì)腫瘤的應(yīng)答反應(yīng)，包括免疫治療與基因治療兩類。免疫治療多作為輔助手段，有非特異性和特異性之分，前者如接種卡介苗、麻疹疫苗，注射干擾素等；后者是接種自身或異體瘤苗或腫瘤免疫核糖核酸等。目的在于通過調(diào)動(dòng)人體防御系統(tǒng)、提高免疫功能，達(dá)到抗腫瘤的效果�；�因治療應(yīng)用基因工程技術(shù)，賦予靶細(xì)胞新的功能特性，達(dá)到治療目的。
　　5.中醫(yī)中藥治療：應(yīng)用中醫(yī)扶正祛邪、化淤散結(jié)、清熱解毒、通經(jīng)活絡(luò)等原理，以中藥補(bǔ)益氣血、調(diào)理臟腑，配合手術(shù)及放、化療，促進(jìn)腫瘤病人的康復(fù)。中醫(yī)中藥治療的方法有膏藥、帖敷、針灸等外治的方法，也有中藥、食療等內(nèi)治方法。
　　6.內(nèi)分泌治療：某些腫瘤的發(fā)生和發(fā)展與體內(nèi)激素水平密切相關(guān)，可進(jìn)行內(nèi)分泌治療，如增添激素或內(nèi)分泌去勢(shì)治療等。

　　（七）預(yù)防
　　1.一級(jí)預(yù)防：為病因預(yù)防，目的是消除或減少可致癌的因素，降低癌癥發(fā)病率。包括：①加強(qiáng)放射防護(hù)；②治療慢性炎癥；③保護(hù)和凈化生活、工作環(huán)境、消除環(huán)境中的致癌因素；④講究衛(wèi)生，注意營養(yǎng)，糾正不良飲食習(xí)慣，預(yù)防肝炎，提倡食用新鮮菜蔬和維生素含量豐富的食物；⑤慎用藥物，特別是激素類藥物；⑥追蹤檢查高危家族成員；⑦鍛煉身體，增強(qiáng)體魄，避免持續(xù)過度的精神緊張或精神壓力。
　　2.二級(jí)預(yù)防：二級(jí)預(yù)防是腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，其目的是降低癌癥死亡率。妥善處理常見的癌前疾患，包括：①皮膚、黏膜病變?nèi)缋夏晷云つw角化癥、黏膜白斑、疣、摩擦部位的黑色素痣等；②久治不愈的慢性潰瘍、慢性炎癥如皮膚或黏膜潰瘍、胃潰瘍、萎縮性胃炎、慢性子宮頸炎、子宮頸糜爛、子宮頸息肉等；③有惡變可能的乳腺疾病，如乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等；④食管黏膜上皮增生，特別是重度增生；⑤胃腸道單發(fā)或多發(fā)的息肉；⑥乙型肝炎及肝硬化；⑦包皮過長或包莖；⑧葡萄胎。
　　3.三級(jí)預(yù)防：為腫瘤診斷及治療后的康復(fù)，目的在于提高病人生存質(zhì)量、減輕痛苦、延長生命。
　　4.其他措施：為了控制惡性腫瘤的發(fā)病，還應(yīng)做好下列工作：①建立健全腫瘤防治網(wǎng)；②建立惡性腫瘤登記報(bào)告制度；③針對(duì)一種或數(shù)種惡性腫瘤，在高發(fā)地區(qū)開展防癌普查。