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第二節(jié)　常見腹外疝

　　本節(jié)考點：
　　1.腹股溝斜疝
　　2.腹股溝直疝
　　3.股疝
　　4.臍疝
　　5.切口疝
　　腹股溝疝可分為斜疝和直疝兩種。疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)（深環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管外環(huán)（淺環(huán)），并可進入陰囊者，稱為腹股溝斜疝，是最多見的腹外疝。疝囊經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出形成的疝為腹股溝直疝，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊。

　　一、腹股溝斜疝
　　疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)（深環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管外環(huán)（淺環(huán)），并可進入陰囊者，稱為腹股溝斜疝，是最多見的腹外疝。
　�。ㄒ唬┡R床特點
　　易復性斜疝除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外，并無其他癥狀。常在站立、行走、咳嗽或用力時出現(xiàn)腫塊，腫塊多呈帶蒂柄的梨形，可降至陰囊或大陰唇。如病人平臥休息或用手將腫塊推送向腹腔回納而消失�；丶{后檢查時，以手指通過陰囊皮膚伸入淺環(huán)，可感淺環(huán)擴大、腹壁軟弱；此時囑病人咳嗽，指尖有沖擊感。用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，并不出現(xiàn)疝塊；如果一旦移去手指，則可見疝塊由外上向內(nèi)下鼓出。疝內(nèi)容物若為腸袢，腫塊柔軟、光滑，叩之呈鼓音，且常在腸袢回入腹腔時發(fā)出咕嚕聲；如為大網(wǎng)膜，則腫塊堅韌，叩之呈濁音，回納緩慢。
　　難復性斜疝除脹痛稍重外，主要特點是疝塊不能完全回納。滑動性斜疝多見于右側(cè)腹股溝區(qū)，除了疝塊不能完全回納外，尚有“消化不良”和便秘等癥狀。
　　嵌頓性疝多發(fā)生于斜疝，其主要原因是強體力勞動或用力排便等腹內(nèi)壓驟增。表現(xiàn)為疝塊突然增大，伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓內(nèi)容物若為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)；若為大網(wǎng)膜，局部疼痛常較輕微。疝一旦嵌頓，自行回納的機會較少；多數(shù)病人的癥狀逐步加重。若不及時處理，終將發(fā)展成絞窄性疝。
　　絞窄性疝臨床癥狀多較嚴重，因疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，會引起疝塊局部軟組織的急性炎癥和腹膜炎表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生膿毒血癥。但在腸袢壞死穿孔時，疼痛可因疝內(nèi)壓力驟降而暫時有所緩解。因此，疼痛減輕但腫塊仍存在者，不可當作是病情好轉(zhuǎn)。
　�。ǘ�）治療原則
　　除少數(shù)特殊情況外，應盡早施行手術(shù)治療。
　　1.非手術(shù)治療 因為嬰幼兒腹肌可隨生長逐漸強壯，疝有自行消失的可能，故半歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)�？刹捎妹蘧�束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出，并給發(fā)育中的腹肌以加強腹壁的機會。年老體弱或伴有其他嚴重疾病而不能手術(shù)者，白天可在回納疝塊后，將醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。長期使用疝帶可使疝囊頸受到反復摩擦而增厚，易致疝囊與疝內(nèi)容物粘連，增加疝嵌頓的發(fā)病率。
　　2.手術(shù)治療 手術(shù)方法可歸納為單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)和疝修補術(shù)。
　�。�1）單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)：僅適用于嬰幼兒及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴重感染、暫不宜行疝修補術(shù)者。
　�。�2）疝修補術(shù)：
　　1）傳統(tǒng)方法常用的有：①加強腹股溝前壁，常用Ferguson法；②修補或加強腹股溝后壁，常用的方法有Bassini法、Halsted法、McVay法和ShoulDICe法等四種。
　　2）無張力疝修補術(shù)：系利用人工合成網(wǎng)片材料，在無張力的情況下進行疝修補術(shù)。該方法最大的優(yōu)點是材料易于獲得、創(chuàng)傷小、術(shù)后下床早、恢復快，但人工材料畢竟屬異物，都有潛在的排異和感染的危險。
　　3）經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)：基本原理是從腹腔內(nèi)部用合成纖維網(wǎng)片加強腹壁缺損處或用釘（縫線）使內(nèi)環(huán)縮小，有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、美觀等優(yōu)點，并可同時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)疝、雙側(cè)疝。但手術(shù)需要特殊設(shè)備，須在全麻下實施，要求操作者有腹腔鏡操作經(jīng)驗和技術(shù)等。目前臨床上較少開展。
　　3.嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復位：①嵌頓時間在3～4小時內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者；②年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。復位方法是讓病人取頭低足高臥位，注射嗎啡或哌替啶，予以止痛和鎮(zhèn)靜，而且松弛腹肌，用一手托起陰囊，持續(xù)緩慢地將疝塊推向腹腔，同時另一手輕輕按摩淺環(huán)以協(xié)助疝內(nèi)容物回納。手法復位后，必須嚴密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應盡早手術(shù)探查。除上述情況外，嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防疝內(nèi)容物壞死，并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)治療。

　　二、腹股溝直疝
　　疝囊經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出形成的疝為腹股溝直疝，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊。
　�。ㄒ唬┡R床特點
　　病人站立時，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方出現(xiàn)一半球形腫塊，不伴有疼痛或其他癥狀；因疝囊頸寬大，平臥后腫塊多能自行消失；直疝決不進入陰囊，故極少發(fā)生嵌頓。常見于年老體弱者。
　　（二）治療原則
　　主要是手術(shù)修補。

　　三、股疝
　　股疝為疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向股部卵圓窩突出形成的疝。多見于40歲以上婦女。女性骨盆較寬大、聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較薄弱，致股管上口寬大松弛而易發(fā)病。妊娠是腹內(nèi)壓增高引起股疝的主要原因。由于股管幾乎是垂直的，疝塊在卵圓窩處向前轉(zhuǎn)折時形成一銳角，且股環(huán)較小，周圍有多堅韌的韌帶故股疝最易嵌頓，在腹外疝中，股疝嵌頓者最多。
　�。ㄒ唬┡R床特點
　　疝塊往往不大、多在腹股溝韌帶下方卵圓窩處有一半球形的突起。平臥回納內(nèi)容物后，疝塊可消失或不完全消失。易復性股疝的癥狀較輕，常不為病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。若發(fā)生股疝嵌頓，除引起局部明顯疼痛外，常伴有較明顯的急性機械性腸梗阻癥狀，嚴重者甚至可以掩蓋股疝的局部癥狀。
　�。ǘ�）治療原則
　　股疝容易嵌頓，一旦嵌頓又可迅速發(fā)展為絞窄性。因此，一旦確定為股疝，應及時手術(shù)治療。對于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應進行緊急手術(shù)。最常用的手術(shù)是Mcvay修補法。

　　四、臍疝
　　臍疝是疝囊通過臍環(huán)突出形成的疝。有小兒臍疝和成人臍疝之分，以小兒臍疝多見。小兒臍疝的發(fā)病原因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部組織不夠堅強，在經(jīng)常啼哭和便秘等腹內(nèi)壓增高的情況下發(fā)生。
　�。ㄒ唬┡R床特點
　　小兒臍疝多屬易復性，表現(xiàn)為啼哭時疝塊脫出，安靜時消失，極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝為后天性，較少見，多數(shù)為中年經(jīng)產(chǎn)婦女。由于疝環(huán)狹小，成人臍疝發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。
　�。ǘ�）治療原則
　　未閉鎖的臍環(huán)遲至2歲時多能自行閉鎖，因此，除了嵌頓或穿破等緊急情況外，在小兒2歲之前可采取非手術(shù)治療。滿2歲后，若臍環(huán)直徑還大于1.5cm。則可行手術(shù)治療。
　　非手術(shù)療法原則：在回納疝塊后，用一大于臍環(huán)、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，然后用膠布或繃帶加以固定以防移動。6個月以內(nèi)的嬰兒采用此法，療效較好。
　　成人臍疝應采取手術(shù)療法。

　　五、切口疝
　　切口疝是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。最常見的腹壁切口疝是經(jīng)腹直肌切口疝，其次為正中切口和旁正中切口。腹壁切口疝多見于腹部縱行切口者，與解剖因素、手術(shù)因素、腹內(nèi)壓升高、切口感染、切口內(nèi)血腫形成、肥胖、老齡、營養(yǎng)不良所致的切口愈合不良等因素有關(guān)。
　�。ㄒ唬┡R床特點
　　腹壁切口處逐漸膨隆，有大小不一的腫塊出現(xiàn)，通常在站立或用力時更為明顯，平臥休息時縮小或消失。較大的切口疝有腹部牽拉感，伴食欲減退、惡心、便秘、腹部隱痛等表現(xiàn)。因切口疝多無完整疝囊，疝內(nèi)容物易與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復性疝。
　　檢查時可見在腹壁切口瘢痕處有腫塊，有時疝內(nèi)容物可達皮下；若為腸管，�？梢娔c型和腸蠕動波，捫診可感到腸管的咕嚕聲。疝內(nèi)容物回納后，多數(shù)能捫及切口裂開處形成的疝環(huán)邊緣。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，故很少發(fā)生嵌頓。
　�。ǘ�）治療原則
　　手術(shù)治療為主。對于較小的切口疝，手術(shù)基本原則包括：切除原手術(shù)切口瘢痕，顯露疝環(huán)，沿其邊緣解剖出腹壁各層組織，回納疝內(nèi)容物后在無張力的條件下拉攏疝環(huán)邊緣，逐層縫合健康的腹壁組織。對于較大的切口疝，可用合成纖維網(wǎng)片或自體筋膜組織加以修補。