第十七章 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理
第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎
腹膜炎是發(fā)生于腹腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細(xì)菌性、化學(xué)性（如胃液、膽汁、血液）或物理性損傷等引起。按臨床經(jīng)過(guò)可分為急性、亞急性和慢性三類；按病因分為細(xì)菌性與非細(xì)菌性兩類；按發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類；按累及范圍分為彌漫性與局限性兩類。
（一）病因
臨床所稱急性腹膜炎多指繼發(fā)性的急性化膿性腹膜炎，是一種常見的外科急腹癥。腹內(nèi)空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂是最常見的原因，如胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，胃腸內(nèi)容物流入腹腔先引起化學(xué)性腹膜炎，繼發(fā)細(xì)菌感染后成為化膿性腹膜炎；膽囊壁的壞死穿孔常造成極為嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎。腹內(nèi)臟器缺血及炎癥擴(kuò)散如絞窄性疝、絞窄性腸梗阻，以及急性闌尾炎、急性胰腺炎時(shí)含有細(xì)菌的滲出液在腹腔內(nèi)擴(kuò)散，也是引起繼發(fā)性腹膜炎的常見原因。其他如腹部手術(shù)中污染腹腔，胃腸道吻合口瘺等。引起繼發(fā)性腹膜炎的細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最多見，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌等；大多為混合性感染，故毒性較強(qiáng)。
原發(fā)性腹膜炎不多見，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶。病原菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌，經(jīng)血行播散、泌尿道感染直接擴(kuò)散、經(jīng)女性生殖道上行感染、透壁性感染等途徑播散至腹膜腔，引起腹膜炎。
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腹膜受胃腸道內(nèi)容物和細(xì)菌刺激后，立即發(fā)生充血、水腫等反應(yīng)，并失去原有的光澤；隨之產(chǎn)生大量澄清的漿液性滲出液以稀釋毒素，其中含大量吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。加之壞死組織、細(xì)菌與凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變混濁成為膿液。以大腸桿菌為主的膿液多呈黃綠色、稠厚、有糞臭味。
腹膜炎的轉(zhuǎn)歸取決于：①病人全身和腹膜局部的防御能力；②污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間。轉(zhuǎn)歸：①年輕體壯、抗病能力強(qiáng)者，可使細(xì)菌毒力下降，炎癥局限形成局限性腹膜炎或膿腫；②腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，大多數(shù)無(wú)不良后果，部分腸管的粘連、成角可造成粘連性腸梗阻；③趨于惡化，腹膜嚴(yán)重充血水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白降低、貧血，加之發(fā)熱、嘔吐；腹內(nèi)臟器浸泡在膿性液體中，腸管麻痹，形成麻痹性腸梗阻，腸腔內(nèi)大量積液，使血容量明顯減少；細(xì)菌入血、毒性介質(zhì)不被清除；腸管擴(kuò)張、脹氣，使膈肌抬高而影響心肺功能，加重休克，甚至導(dǎo)致死亡。
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腹膜炎的癥狀可以是突然發(fā)生的，亦或是逐漸出現(xiàn)的。由空腔臟器破裂、穿孔引起者，發(fā)病較突然，而闌尾炎、膽囊炎等引起者多先有原發(fā)病癥狀，以后才逐漸出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。
1.腹痛 是最主要臨床表現(xiàn)，一般都很劇烈，為持續(xù)性，難以忍受。腹壓增加及變換體位時(shí)疼痛加劇。疼痛多自原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散而波及全腹。
2.惡心、嘔吐 腹膜受刺激引起反射性惡心、嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物；并發(fā)麻痹性腸梗阻時(shí)，可吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞汁樣物。
3.體溫、脈搏變化 突然發(fā)病的病人，開始時(shí)正常，逐漸出現(xiàn)體溫升高、脈搏加快。原有炎性病變者，發(fā)病初始體溫已上升，繼發(fā)腹膜炎后更趨增高。但年老體弱者體溫可不升高，但脈搏多加快，若脈搏快而體溫反而下降，則為病情惡化的征象之一。
4.感染中毒癥狀 病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸急促、大汗、口干，隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、舌干苔厚、四肢發(fā)涼、血壓下降、神志不清等一系列感染中毒及休克癥狀。
5.體征 病人多急性病容，常取仰臥位，雙下肢屈曲，不喜動(dòng)，腹部拒按�？梢姼姑浢黠@，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失。腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體征，稱為腹膜刺激征，尤以原發(fā)病灶處最明顯。腹肌緊張的程度與病因、病人的全身狀況有關(guān)。腹脹加重是病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。胃腸、膽囊穿孔時(shí)可呈“板狀腹”。叩診因胃腸脹氣而呈鼓音；胃腸穿孔時(shí)腸內(nèi)氣體移至膈下，可使肝濁音界縮小或消失；腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。聽診腸鳴音減弱或消失。直腸指診：直腸前窩飽滿并有觸痛，表示已有盆腔感染或形成盆腔膿腫。
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白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，病情危重或機(jī)體反應(yīng)能力下降者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。
立位腹平片可見小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平，為腸麻痹征象；胃腸穿孔時(shí)多有膈下游離氣體。B超檢查示腹腔內(nèi)有不等量液體。B超引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗有助于判斷病因，如結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明腹水，胃十二指腸急性穿孔為黃色、渾濁、含膽汁、無(wú)臭味的抽出液，急性重癥胰腺炎時(shí)抽出液為血性、胰淀粉酶含量高，絞窄性腸梗阻時(shí)抽出液為血性、臭味重，如抽出液為不凝血，應(yīng)懷疑有腹腔內(nèi)出血。CT檢查對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變的診斷幫助很大。
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1.非手術(shù)治療 對(duì)病情較輕或病程較長(zhǎng)超過(guò)24小時(shí)，且腹部體征已減輕或炎癥已有局限化趨勢(shì)，或伴有嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)，以及原發(fā)性腹膜炎者可行非手術(shù)治療。主要包括半臥位、禁食、持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素治療、補(bǔ)充熱量和給予營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧等。
2.手術(shù)治療 多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎病人需及時(shí)手術(shù)治療，非手術(shù)治療可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。
�。�1）手術(shù)適應(yīng)證：①非手術(shù)治療6～8小時(shí)后（一般不超過(guò)12小時(shí)），腹膜炎癥狀及體征不緩解或反而加重者；②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸、膽囊穿孔、絞窄性腸梗阻、腹內(nèi)臟器破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口瘺等所致；③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，或合并休克；④腹膜炎病因不明，且無(wú)局限趨勢(shì)者。
�。�2）手術(shù)原則：包括探查和確定病因、處理原發(fā)病變部位、徹底清理腹腔、充分引流等。
（3）術(shù)后處理：繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢，密切觀察病情變化，注意重要臟器功能及DIC的發(fā)生，防治并發(fā)癥。
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