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第五節(jié)　大腸癌

　　大腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，分為結(jié)腸癌和直腸癌，好發(fā)部位依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。
　　（一）病因病理
　　1.病因 大腸癌的病因雖未明確，但與相關(guān)的高危因素有關(guān)。已知過多的高脂肪、高蛋白使腸道中致癌物質(zhì)增多，低纖維飲食使糞便通過腸道速度減慢，致癌物質(zhì)與腸黏膜接觸時間延長，增加致癌作用。癌前病變?nèi)缂覍傩越Y(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤，與結(jié)腸癌發(fā)病有密切關(guān)系。潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病肉芽腫等結(jié)腸良性病變，與大腸癌發(fā)生也有較密切關(guān)系。遺傳易感性與大腸癌的發(fā)病有關(guān)。
　　2.病理 根據(jù)腫瘤大體形態(tài)分為三類：腫塊型，腫瘤向腸腔內(nèi)生長，呈菜花狀，惡性程度較低；浸潤型，沿腸壁浸潤，易引起腸腔狹窄和梗阻，分化程度低，轉(zhuǎn)移較早；潰瘍型，特點(diǎn)是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，分化程度低，轉(zhuǎn)移較早。組織學(xué)分類常見的有腺癌、黏液癌、未分化癌，其中腺癌最常見，黏液癌預(yù)后較腺癌差，未分化癌預(yù)后最差。
　　臨床使用的Dukes病理分期，目的是了解腫瘤發(fā)展過程，指導(dǎo)擬定治療方案及估計預(yù)后。①A期，指癌腫限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②B期，癌腫穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③C期，癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近者為C₁期，轉(zhuǎn)移到系膜和系膜根部淋巴結(jié)者為C₂期；④D期，已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。
　　淋巴轉(zhuǎn)移是最常見的播散方式。血行轉(zhuǎn)移常引起肝轉(zhuǎn)移，其次為肺、骨等。也可直接浸潤到鄰近器官。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.結(jié)腸癌 最早出現(xiàn)的癥狀是排便習(xí)慣及糞便性狀的改變，多表現(xiàn)為排便次數(shù)增加，腹瀉、便秘、糞便中帶膿血或黏液。常伴有定位不確切的持續(xù)性腹部隱痛。當(dāng)癌腫較大時出現(xiàn)腹部腫塊，若癌腫堵塞腸腔或壓迫腸管，可引起慢性低位不完全性腸梗阻征象。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移癥狀。
　　結(jié)腸癌由于病理類型和部位的不同，臨床表現(xiàn)也有區(qū)別。右半結(jié)腸腸腔較大，糞便稀薄，腫瘤以腫塊型多見，故臨床上以全身癥狀、貧血和腹部腫塊等為主要表現(xiàn)。左半結(jié)腸腸腔較小，腫瘤多為浸潤型，引起環(huán)狀狹窄，左半結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等為主要表現(xiàn)。
　　2.直腸癌 早期直腸癌主要表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變和便血，病人便意頻繁、便前肛門下墜感、里急后重、排便不盡感等；待癌腫表面破潰繼發(fā)感染時，大便表面帶血及黏液，嚴(yán)重時出現(xiàn)膿血便。癌腫增大可使腸管狹窄，初時大便變形、變細(xì)。隨著癌腫增大出現(xiàn)不完全性腸梗阻征象。
　　晚期癌腫侵犯膀胱，可有尿頻、尿痛、血尿、排尿困難；癌腫侵及骶前神經(jīng)時，出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性劇烈疼痛。肝轉(zhuǎn)移可引起肝大、黃疸、腹水等。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.大便潛血檢查 為大腸癌的初篩手段，陽性者再作進(jìn)一步檢查。
　　2.直腸指檢 是診斷直腸癌最重要且簡便易行的方法。因直腸癌大多發(fā)生在直腸的中下段，75%以上的直腸癌可于肛門指檢時觸及。
　　3.內(nèi)鏡檢查 包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，在直視下觀察病變的部位及形態(tài)，同時可取活組織進(jìn)行病理檢查。
　　4.影像學(xué)檢查
　　（1）X線氣鋇雙重造影檢查：是結(jié)腸癌重要檢查方法之一，能發(fā)現(xiàn)較小的結(jié)腸病變。
　�。�2）腔內(nèi)B超檢查：用腔內(nèi)探頭可檢測癌腫浸潤腸壁的深度及有無侵犯鄰近臟器。
　�。�3）CT檢查：了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況，及有無肝轉(zhuǎn)移。
　　5.血清癌胚抗原（CEA） 測定主要用于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)。
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　　以手術(shù)切除為主，配合放療、化療的綜合療法。手術(shù)方法包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩種。結(jié)腸癌根治術(shù)常用術(shù)式有：右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)。直腸癌根治性手術(shù)方法常用的有：①癌腫距齒狀線5cm以上者，經(jīng)腹切除乙狀結(jié)腸和直腸大部分，作乙狀結(jié)腸和直腸吻合，保留正常肛門，稱經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（即Dixon手術(shù)）；②腹膜返折以下的直腸癌，常采用經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（即Miles手術(shù)），切除乙狀結(jié)腸、全部直腸、肛管及肛門周圍5cm直徑的皮膚及全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸或結(jié)腸造瘺。姑息性手術(shù)適用于不能根治的晚期病例，包括短路手術(shù)或結(jié)腸造瘺術(shù)等，以緩解癥狀、延長病人生存時間。
　�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
　　1.術(shù)前護(hù)理
　　（1）一般護(hù)理：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，對有不全腸梗阻病人，給予流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液，糾正體液失衡和補(bǔ)充營養(yǎng)。必要時少量多次輸入新鮮血，以增強(qiáng)手術(shù)耐受力。
　　（2）腸道準(zhǔn)備：包括控制飲食、使用腸道抗菌藥物和清潔腸道。目的是避免術(shù)中污染腹腔，減少切口感染和吻合口瘺。
　　傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備法：①控制飲食：術(shù)前2～3天流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食，以減少糞便的產(chǎn)生，有利于清潔腸道；②使用藥物：術(shù)前3天口服新霉素或卡那霉素；由于腸道菌群被抑制，影響了維生素K的合成與吸收，故同時給予口服維生素K；③清潔腸道：術(shù)前3天，每晚用番瀉葉10g開水沖泡飲服，口服瀉劑硫酸鎂15～20g，術(shù)前2日晚用肥皂水灌腸，術(shù)前1日晚清潔灌腸。
　　現(xiàn)在清潔腸道采用全腸道灌洗法：于術(shù)前12～14小時開始服用37℃左右等滲平衡電解質(zhì)溶液，產(chǎn)生容量性腹瀉，達(dá)到清潔腸道的目的，總灌洗量不少于6000ml。也可采用口服5%～10%甘露醇，使病人有效腹瀉，達(dá)到清潔腸道的作用，因為甘露醇在腸道內(nèi)被細(xì)菌酵解，可產(chǎn)生易引起爆炸的氣體，所以手術(shù)中禁用電刀。以上二法對體弱、心、腎等重要臟器功能障礙和腸梗阻者不宜選用。
　　（3）心理護(hù)理：關(guān)心和安慰病人，有計劃地向病人介紹手術(shù)治療的目的、手術(shù)方式及結(jié)腸造口術(shù)的知識；介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。
　�。�4）術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管，如癌腫侵及女病人的陰道后壁，術(shù)前3日每晚應(yīng)沖洗陰道。
　　2.術(shù)后護(hù)理
　�。�1）一般護(hù)理：待病人麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后，改為半臥位。禁飲食，靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)，維持體液平衡。2～3日后肛門排氣或造口開放后，拔出胃管，始進(jìn)流質(zhì)，1周后改為少渣飲食，2周左右方可進(jìn)普食。
　　（2）病情觀察：密切觀察生命體征，觀察腹腔引流液的性狀和量，同時觀察腹部和會陰部傷口敷料有無滲液、滲血；觀察造瘺口處腸黏膜的血運(yùn)情況，如發(fā)現(xiàn)異常時應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。
　�。�3）引流管和切口護(hù)理：保持腹腔及骶前引流管通暢，防止引流管堵塞，觀察引流液的量和性質(zhì)。骶前引流管在術(shù)后1周可逐漸拔除，拔管后要填塞紗條，防止傷口封閉形成死腔。
　　（4）留置導(dǎo)尿管的護(hù)理：導(dǎo)尿管約放置2周，每日2次進(jìn)行尿道口護(hù)理，術(shù)后5～7天起開始鉗夾導(dǎo)尿管，每4～6小時開放1次，訓(xùn)練膀胱收縮功能。
　�。�5）結(jié)腸造口（人工肛門）護(hù)理：
　　
　　1）觀察造口情況：開放造口前用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，敷料浸濕后應(yīng)及時更換。觀察造口腸段的血液循環(huán)和張力情況，若發(fā)現(xiàn)有出血、壞死和回縮等異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。
　　2）保護(hù)腹部切口：人工肛門于術(shù)后2～3日腸蠕動恢復(fù)后開放，為防止流出稀薄的糞便污染腹部切口，取左側(cè)臥位，并用塑料薄膜將腹部切口與造瘺口隔開。
　　3）保護(hù)造口周圍皮膚：經(jīng)常清洗消毒造口周圍皮膚，并以復(fù)方氧化鋅軟膏涂抹周圍皮膚，以免浸漬糜爛。造口每次排便后，以凡士林紗布覆蓋外翻的腸黏膜，外蓋厚敷料保護(hù)。
　　4）正確使用人工肛門袋：根據(jù)造口大小選擇合適造口袋3～4個備用，造口袋內(nèi)充滿1／3排泄物，應(yīng)更換造口袋。人工肛門袋不宜長期持續(xù)使用，以防造瘺口黏膜及周圍皮膚糜爛。
　　5）并發(fā)癥的預(yù)防：①造口狹窄：為預(yù)防造口狹窄，待造口處拆線后每日進(jìn)行肛門、擴(kuò)張1次，同時觀察病人有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀。②切口感染：保持切口周圍清潔干燥，及時應(yīng)用抗生素，會陰部切口于術(shù)后4～7天開始給予1：5000的高錳酸鉀溶液坐浴，每天2次，以促進(jìn)局部傷口愈合。③吻合口瘺：注意觀察有無吻合口瘺的表現(xiàn)，術(shù)后7～10天不可灌腸，以免影響吻合口愈合。
　　3.健康指導(dǎo)
　　（1）預(yù)防大腸癌的知識：攝入低脂肪、適量蛋白及富含纖維素食物的均衡飲食；不吃發(fā)霉變質(zhì)的食物，少吃腌、熏、燒烤和油煎炸的食品，多吃新鮮蔬菜；防治慢性腸道疾病，如腸息肉、慢性結(jié)腸炎等；高危人群應(yīng)定期行內(nèi)鏡檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。
　�。�2）教會病人自我護(hù)理人工肛門：介紹造口護(hù)理方法和護(hù)理用品。指導(dǎo)病人每1～2周擴(kuò)張造口1次，持續(xù)3個月，以防人工肛門狹窄。訓(xùn)練病人每日定時結(jié)腸灌洗，可以訓(xùn)練有規(guī)則的腸蠕動，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。
　�。�3）術(shù)后1～3個月勿參加重體力勞動，適當(dāng)掌握活動強(qiáng)度。
　�。�4）堅持術(shù)后化療，3～6月門診復(fù)查一次。