第五節(jié) 大腸癌
大腸癌是消化道常見的惡性腫瘤,分為結(jié)腸癌和直腸癌,好發(fā)部位依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。
(一)病因病理
1.病因 大腸癌的病因雖未明確,但與相關(guān)的高危因素有關(guān)。已知過多的高脂肪、高蛋白使腸道中致癌物質(zhì)增多,低纖維飲食使糞便通過腸道速度減慢,致癌物質(zhì)與腸黏膜接觸時間延長,增加致癌作用。癌前病變?nèi)缂覍傩越Y(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤,與結(jié)腸癌發(fā)病有密切關(guān)系。潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病肉芽腫等結(jié)腸良性病變,與大腸癌發(fā)生也有較密切關(guān)系。遺傳易感性與大腸癌的發(fā)病有關(guān)。
2.病理 根據(jù)腫瘤大體形態(tài)分為三類:腫塊型,腫瘤向腸腔內(nèi)生長,呈菜花狀,惡性程度較低;浸潤型,沿腸壁浸潤,易引起腸腔狹窄和梗阻,分化程度低,轉(zhuǎn)移較早;潰瘍型,特點(diǎn)是向腸壁深層生長并向周圍浸潤,分化程度低,轉(zhuǎn)移較早。組織學(xué)分類常見的有腺癌、黏液癌、未分化癌,其中腺癌最常見,黏液癌預(yù)后較腺癌差,未分化癌預(yù)后最差。
臨床使用的Dukes病理分期,目的是了解腫瘤發(fā)展過程,指導(dǎo)擬定治療方案及估計預(yù)后。①A期,指癌腫限于腸壁內(nèi),且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;②B期,癌腫穿透腸壁,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③C期,癌腫穿透腸壁,且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近者為C1期,轉(zhuǎn)移到系膜和系膜根部淋巴結(jié)者為C2期;④D期,已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。
淋巴轉(zhuǎn)移是最常見的播散方式。血行轉(zhuǎn)移常引起肝轉(zhuǎn)移,其次為肺、骨等。也可直接浸潤到鄰近器官。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.結(jié)腸癌 最早出現(xiàn)的癥狀是排便習(xí)慣及糞便性狀的改變,多表現(xiàn)為排便次數(shù)增加,腹瀉、便秘、糞便中帶膿血或黏液。常伴有定位不確切的持續(xù)性腹部隱痛。當(dāng)癌腫較大時出現(xiàn)腹部腫塊,若癌腫堵塞腸腔或壓迫腸管,可引起慢性低位不完全性腸梗阻征象。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移癥狀。
結(jié)腸癌由于病理類型和部位的不同,臨床表現(xiàn)也有區(qū)別。右半結(jié)腸腸腔較大,糞便稀薄,腫瘤以腫塊型多見,故臨床上以全身癥狀、貧血和腹部腫塊等為主要表現(xiàn)。左半結(jié)腸腸腔較小,腫瘤多為浸潤型,引起環(huán)狀狹窄,左半結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等為主要表現(xiàn)。
2.直腸癌 早期直腸癌主要表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變和便血,病人便意頻繁、便前肛門下墜感、里急后重、排便不盡感等;待癌腫表面破潰繼發(fā)感染時,大便表面帶血及黏液,嚴(yán)重時出現(xiàn)膿血便。癌腫增大可使腸管狹窄,初時大便變形、變細(xì)。隨著癌腫增大出現(xiàn)不完全性腸梗阻征象。
晚期癌腫侵犯膀胱,可有尿頻、尿痛、血尿、排尿困難;癌腫侵及骶前神經(jīng)時,出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性劇烈疼痛。肝轉(zhuǎn)移可引起肝大、黃疸、腹水等。
。ㄈ┹o助檢查
1.大便潛血檢查 為大腸癌的初篩手段,陽性者再作進(jìn)一步檢查。
2.直腸指檢 是診斷直腸癌最重要且簡便易行的方法。因直腸癌大多發(fā)生在直腸的中下段,75%以上的直腸癌可于肛門指檢時觸及。
3.內(nèi)鏡檢查 包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查,在直視下觀察病變的部位及形態(tài),同時可取活組織進(jìn)行病理檢查。
4.影像學(xué)檢查
(1)X線氣鋇雙重造影檢查:是結(jié)腸癌重要檢查方法之一,能發(fā)現(xiàn)較小的結(jié)腸病變。
。2)腔內(nèi)B超檢查:用腔內(nèi)探頭可檢測癌腫浸潤腸壁的深度及有無侵犯鄰近臟器。
。3)CT檢查:了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況,及有無肝轉(zhuǎn)移。
5.血清癌胚抗原(CEA) 測定主要用于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)。
。ㄋ模┲委熢瓌t
以手術(shù)切除為主,配合放療、化療的綜合療法。手術(shù)方法包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩種。結(jié)腸癌根治術(shù)常用術(shù)式有:右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)。直腸癌根治性手術(shù)方法常用的有:①癌腫距齒狀線5cm以上者,經(jīng)腹切除乙狀結(jié)腸和直腸大部分,作乙狀結(jié)腸和直腸吻合,保留正常肛門,稱經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(即Dixon手術(shù));②腹膜返折以下的直腸癌,常采用經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(即Miles手術(shù)),切除乙狀結(jié)腸、全部直腸、肛管及肛門周圍5cm直徑的皮膚及全部肛門括約肌,于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸或結(jié)腸造瘺。姑息性手術(shù)適用于不能根治的晚期病例,包括短路手術(shù)或結(jié)腸造瘺術(shù)等,以緩解癥狀、延長病人生存時間。
。ㄎ澹┳o(hù)理措施
1.術(shù)前護(hù)理
(1)一般護(hù)理:給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食,對有不全腸梗阻病人,給予流質(zhì)飲食,靜脈補(bǔ)液,糾正體液失衡和補(bǔ)充營養(yǎng)。必要時少量多次輸入新鮮血,以增強(qiáng)手術(shù)耐受力。
(2)腸道準(zhǔn)備:包括控制飲食、使用腸道抗菌藥物和清潔腸道。目的是避免術(shù)中污染腹腔,減少切口感染和吻合口瘺。
傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備法:①控制飲食:術(shù)前2~3天流質(zhì)飲食,術(shù)前1日禁食,以減少糞便的產(chǎn)生,有利于清潔腸道;②使用藥物:術(shù)前3天口服新霉素或卡那霉素;由于腸道菌群被抑制,影響了維生素K的合成與吸收,故同時給予口服維生素K;③清潔腸道:術(shù)前3天,每晚用番瀉葉10g開水沖泡飲服,口服瀉劑硫酸鎂15~20g,術(shù)前2日晚用肥皂水灌腸,術(shù)前1日晚清潔灌腸。
現(xiàn)在清潔腸道采用全腸道灌洗法:于術(shù)前12~14小時開始服用37℃左右等滲平衡電解質(zhì)溶液,產(chǎn)生容量性腹瀉,達(dá)到清潔腸道的目的,總灌洗量不少于6000ml。也可采用口服5%~10%甘露醇,使病人有效腹瀉,達(dá)到清潔腸道的作用,因為甘露醇在腸道內(nèi)被細(xì)菌酵解,可產(chǎn)生易引起爆炸的氣體,所以手術(shù)中禁用電刀。以上二法對體弱、心、腎等重要臟器功能障礙和腸梗阻者不宜選用。
(3)心理護(hù)理:關(guān)心和安慰病人,有計劃地向病人介紹手術(shù)治療的目的、手術(shù)方式及結(jié)腸造口術(shù)的知識;介紹治療成功的病例,增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。
。4)術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管,如癌腫侵及女病人的陰道后壁,術(shù)前3日每晚應(yīng)沖洗陰道。
2.術(shù)后護(hù)理
。1)一般護(hù)理:待病人麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后,改為半臥位。禁飲食,靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng),維持體液平衡。2~3日后肛門排氣或造口開放后,拔出胃管,始進(jìn)流質(zhì),1周后改為少渣飲食,2周左右方可進(jìn)普食。
(2)病情觀察:密切觀察生命體征,觀察腹腔引流液的性狀和量,同時觀察腹部和會陰部傷口敷料有無滲液、滲血;觀察造瘺口處腸黏膜的血運(yùn)情況,如發(fā)現(xiàn)異常時應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。
。3)引流管和切口護(hù)理:保持腹腔及骶前引流管通暢,防止引流管堵塞,觀察引流液的量和性質(zhì)。骶前引流管在術(shù)后1周可逐漸拔除,拔管后要填塞紗條,防止傷口封閉形成死腔。
(4)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理:導(dǎo)尿管約放置2周,每日2次進(jìn)行尿道口護(hù)理,術(shù)后5~7天起開始鉗夾導(dǎo)尿管,每4~6小時開放1次,訓(xùn)練膀胱收縮功能。
。5)結(jié)腸造口(人工肛門)護(hù)理:
1)觀察造口情況:開放造口前用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口,敷料浸濕后應(yīng)及時更換。觀察造口腸段的血液循環(huán)和張力情況,若發(fā)現(xiàn)有出血、壞死和回縮等異常,應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。
2)保護(hù)腹部切口:人工肛門于術(shù)后2~3日腸蠕動恢復(fù)后開放,為防止流出稀薄的糞便污染腹部切口,取左側(cè)臥位,并用塑料薄膜將腹部切口與造瘺口隔開。
3)保護(hù)造口周圍皮膚:經(jīng)常清洗消毒造口周圍皮膚,并以復(fù)方氧化鋅軟膏涂抹周圍皮膚,以免浸漬糜爛。造口每次排便后,以凡士林紗布覆蓋外翻的腸黏膜,外蓋厚敷料保護(hù)。
4)正確使用人工肛門袋:根據(jù)造口大小選擇合適造口袋3~4個備用,造口袋內(nèi)充滿1/3排泄物,應(yīng)更換造口袋。人工肛門袋不宜長期持續(xù)使用,以防造瘺口黏膜及周圍皮膚糜爛。
5)并發(fā)癥的預(yù)防:①造口狹窄:為預(yù)防造口狹窄,待造口處拆線后每日進(jìn)行肛門、擴(kuò)張1次,同時觀察病人有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀。②切口感染:保持切口周圍清潔干燥,及時應(yīng)用抗生素,會陰部切口于術(shù)后4~7天開始給予1:5000的高錳酸鉀溶液坐浴,每天2次,以促進(jìn)局部傷口愈合。③吻合口瘺:注意觀察有無吻合口瘺的表現(xiàn),術(shù)后7~10天不可灌腸,以免影響吻合口愈合。
3.健康指導(dǎo)
(1)預(yù)防大腸癌的知識:攝入低脂肪、適量蛋白及富含纖維素食物的均衡飲食;不吃發(fā)霉變質(zhì)的食物,少吃腌、熏、燒烤和油煎炸的食品,多吃新鮮蔬菜;防治慢性腸道疾病,如腸息肉、慢性結(jié)腸炎等;高危人群應(yīng)定期行內(nèi)鏡檢查,以便早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期治療。
。2)教會病人自我護(hù)理人工肛門:介紹造口護(hù)理方法和護(hù)理用品。指導(dǎo)病人每1~2周擴(kuò)張造口1次,持續(xù)3個月,以防人工肛門狹窄。訓(xùn)練病人每日定時結(jié)腸灌洗,可以訓(xùn)練有規(guī)則的腸蠕動,養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。
。3)術(shù)后1~3個月勿參加重體力勞動,適當(dāng)掌握活動強(qiáng)度。
。4)堅持術(shù)后化療,3~6月門診復(fù)查一次。