衛(wèi)生資格考試吧

第四節(jié)　腸瘺

　　腸瘺是腸管與其他空腔臟器、體腔或體表形成異常通道，腸內(nèi)容物循此進入其他臟器、體腔或體外，引起感染、體液喪失、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，器官功能受損及營養(yǎng)不良等改變。瘺管開口于腹壁皮膚者稱為腸外瘺；瘺管與腹內(nèi)其他臟器或腸管相通稱為腸內(nèi)瘺，如小腸結(jié)腸瘺、直腸膀胱瘺。
　�。ㄒ唬┎∫虿±�
　　腸瘺的常見病因是腸管的病變和創(chuàng)傷，先天性腸瘺較少見。有時疾病治療需要而施行人工腸造瘺，如空腸造瘺、結(jié)腸造瘺。
　　高位腸瘺時水、電解質(zhì)的丟失和紊亂較嚴(yán)重，可發(fā)生脫水和低血容量性休克。低位腸瘺繼發(fā)性感染明顯，而水、電解質(zhì)的丟失較少，很少引起嚴(yán)重的全身生理代謝紊亂。腸液丟失伴有大量消化酶和蛋白質(zhì)丟失，加上炎癥和創(chuàng)傷的消耗，將導(dǎo)致嚴(yán)重的負(fù)氮平衡，發(fā)生貧血、低蛋白血癥和多系統(tǒng)器官功能障礙。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.局部表現(xiàn) 腸瘺一旦發(fā)生即有不同范圍的腹膜炎癥狀和體征。腸外瘺者腹壁有一個或多個瘺口，瘺口內(nèi)可見膿液、消化液、氣體流出，嚴(yán)重的腸外瘺可直接觀察到破裂的腸管或外翻的腸黏膜。瘺口周圍皮膚潮紅、糜爛和水腫，部分病人發(fā)生感染或出血，感覺疼痛難忍。
　　2.全身表現(xiàn) 為營養(yǎng)不良、嚴(yán)重的水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，并發(fā)嚴(yán)重感染者有寒戰(zhàn)、高熱、氣促、脈速等膿毒血癥表現(xiàn)。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒顆粒的白細(xì)胞或血小板計數(shù)下降。血生化檢查有低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。口服或胃管注入亞甲藍(lán)從瘺口排出可以證明存在腸瘺。瘺管組織活檢可明確有無結(jié)核、腫瘤等病變。
　　（四）治療原則
　　控制感染，加強營養(yǎng)支持，糾正體液平衡。經(jīng)手術(shù)或瘺管放入雙套管負(fù)壓引流，促使局部炎癥消退；感染控制后，瘺管內(nèi)放置硅膠或乳膠片堵塞瘺管，使腸液不再外流，直至瘺口愈合。對瘺管已上皮化或瘢痕化，或多個瘺存在等情況需要手術(shù)治療，如行腸段部分切除吻合術(shù)、腸瘺曠置術(shù)。
　�。ㄎ澹┳o理措施
　　1.非手術(shù)治療護理
　�。�1）一般護理：作好心理護理，增強對疾病治療的信心。取低半臥位，加強營養(yǎng)支持，包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。
　�。�2）負(fù)壓引流護理：在瘺口內(nèi)放置持續(xù)負(fù)壓吸引管和滴液管，以充分稀釋、引流溢出的腸液，減少腸液對瘺口周圍組織的侵蝕，有利于炎癥消退和瘺口愈合。正確安置引流管和滴液管的位置，調(diào)節(jié)負(fù)壓4～6.6kPa，每天等滲鹽水沖洗液量：3000～5000ml，若腸液稠厚，刺激性強時，應(yīng)加快沖洗速度；分別記錄沖洗瓶和引流瓶內(nèi)液量。保持引流通暢，若雙套管有堵塞，可取出內(nèi)管清洗或轉(zhuǎn)動外管。
　�。�3）堵瘺的護理：外堵法適用于已形成完整、管徑直的瘺管，用醫(yī)用粘合膠、盲端橡膠管等方法將瘺管堵塞，達(dá)到腸液不外漏，瘺口自行愈合的目的。護理時注意外堵物是否合適，如腸液有外漏，應(yīng)調(diào)整外堵方法。應(yīng)及時清除溢出的腸液，并及時更換敷料，瘺口周圍涂氧化鋅軟膏保護皮膚。
　　內(nèi)堵法是用乳膠片或硅橡膠片等放入腸腔內(nèi)，將瘺口堵住。護理應(yīng)注意觀察有無因堵片損傷周圍組織而致炎癥，或因堵片位置不當(dāng)，引起機械性腸梗阻。若堵片移動導(dǎo)致腸液溢出量增大，必要時更換堵片。
　　2.手術(shù)治療的護理
　　（1）術(shù)前護理：術(shù)前3～5天禁食，口服腸道不吸收抗菌藥物，術(shù)日晨從肛門和瘺口兩個徑路作清潔灌腸。清除瘺口周圍的油膏，保持清潔干燥。
　�。�2）術(shù)后護理：
　　1）觀察生命體征、傷口滲血以及腹腔引流管內(nèi)液體量和性質(zhì)，以及腹腔內(nèi)感染或再次發(fā)生瘺的可能。
　　2）營養(yǎng)支持：TPN直至腸功能恢復(fù)。
　　3）做好引流管的護理，如腸排列管、腸造口管、腹腔負(fù)壓引流管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等。
　　4）術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護理：①胃腸道或瘺口出血：原因是消化液腐蝕瘺附近組織和血管、胃腸黏膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍。一旦發(fā)生應(yīng)安慰病人，局部應(yīng)用血管收縮劑。有效的預(yù)防措施是充分引流漏出的腸液、有效的控制感染。②肝腎功能障礙：體液失衡、循環(huán)血量減少、腹腔內(nèi)感染是引起肝、腎功能障礙的主要原因。應(yīng)定期復(fù)查肝、腎功能、記出入液量、合理輸液、有效控制感染，減少毒素吸收，以預(yù)防肝、腎功能障礙。