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第三節(jié)　腸梗阻

　　腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過發(fā)生障礙，稱為腸梗阻。
　　（一）病因和分類
　　1.按梗阻發(fā)生的基本病因可分為三類
　�。�1）機(jī)械性腸梗阻：最常見。由于腸腔堵塞（如蛔蟲團(tuán)、糞石堵塞）、腸壁病變（如腫瘤）、腸管受壓（如腸粘連、疝嵌頓）等原因引起腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙。
　�。�2）動力性腸梗阻：腸壁本身無病變，是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行�？煞譃槁楸孕阅c梗阻和痙攣性腸梗阻，前者見于急性彌漫性腹膜炎、腹部手術(shù)后、腹膜后血腫或感染等；后者較少見，是由于腸壁肌肉異常收縮所致，可見于急性腸炎、慢性鉛中毒。
　�。�3）血運(yùn)性腸梗阻：較少見，由于腸系膜血管受壓、栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼而發(fā)生腸麻痹，使腸內(nèi)容物不能通過。
　　2.按腸壁有無血運(yùn)障礙 分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻，后者指不僅有腸內(nèi)容物通過受阻，同時(shí)發(fā)生腸管血運(yùn)障礙。
　　3.其他分類方法 按梗阻部位分為高位或低位腸梗阻。按梗阻程度分為完全性或不完全性腸梗阻。按病情緩急分為急性或慢性腸梗阻。
　�。ǘ�）病理生理
　　1.腸管變化 機(jī)械性腸梗阻一旦發(fā)生，梗阻以上腸蠕動增加，腸腔積氣、積液，梗阻部位越低時(shí)間越久，腸膨脹越明顯；梗阻以下腸管則癟陷、空虛或僅存少量糞便。急性完全性腸梗阻，腸管迅速膨脹，腸壁變薄，腸腔內(nèi)壓力不斷升高，最初可致腸壁靜脈回流受阻，繼而動脈血運(yùn)障礙，腸管缺血壞死而破潰穿孔；痙攣性腸梗阻腸管多無明顯病理變化。
　　2.全身性變化 由于頻繁嘔吐，丟失大量液體，潴留在腸腔內(nèi)的消化液也已丟失在血管外，可致嚴(yán)重的脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。由于腸壁血運(yùn)障礙，細(xì)菌及其毒素滲透到腹腔內(nèi)引起嚴(yán)重的腹膜炎和中毒，最終可致感染性休克。
　　（三）臨床表現(xiàn)
　　1.癥狀：腸梗阻共同的癥狀是腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣。
　　2.體征
　�。�1）全身：單純性腸梗阻早期多無全身癥狀，晚期引起脫水和代謝性酸中毒癥狀。嚴(yán)重脫水和感染中毒則可引起嚴(yán)重休克和多器官功能障礙綜合征（MODS）。
　�。�2）腹部：單純性腸梗阻可見腸型和蠕動波，麻痹性腸梗阻時(shí)全腹膨隆，腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹不對稱。單純性腸梗阻腹部輕壓痛，無腹膜刺激征，絞窄性腸梗阻腹部有固定性壓痛和腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腸袢包塊。絞窄性腸梗阻時(shí)腹腔內(nèi)有滲液，可有移動性濁音。機(jī)械性腸梗阻時(shí)，可聞及腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音，麻痹性腸梗阻時(shí)則腸鳴音減弱或消失。
　　（四）輔助檢查
　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查 因脫水、血液濃縮，血紅蛋白值及血細(xì)胞比容升高，尿比重增高。絞窄性腸梗阻時(shí)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增加，嘔吐物和糞便檢查，有大量紅細(xì)胞或隱血試驗(yàn)陽性。腸梗阻晚期可出現(xiàn)血?dú)夥治龊脱�清電解質(zhì)的變化。
　　2.直腸指診 若指套染血，提示有絞窄性腸梗阻發(fā)生。
　　3.X線檢查 一般梗阻發(fā)生4～6小時(shí)后，立位或側(cè)臥位腹部平片可見多個階梯狀排列的氣液平面。絞窄性腸梗阻可見孤立、突出脹大的腸袢，且不受體位、時(shí)間的影響或有假腫瘤陰影。
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　　治療原則是解除腸道梗阻和矯正全身生理紊亂。非手術(shù)治療方法包括：禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、防治感染和中毒。常用手術(shù)治療方法有：粘連松解術(shù)、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、短路手術(shù)、腸造口術(shù)。
　�。�六）護(hù)理措施
　　1.非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理
　�。�1）禁食禁飲、胃腸減壓：以靜脈輸液維持體液平衡。胃腸減壓是治療腸梗阻的重要方法之一，如發(fā)現(xiàn)有血性液體，提示有絞窄性腸梗阻的可能。待病情好轉(zhuǎn)、梗阻解除后12小時(shí)，可試進(jìn)少量流質(zhì)。
　�。�2）休息與體位：臥床休息，生命體征穩(wěn)定者應(yīng)采取半臥位，伴有休克的病人應(yīng)取平臥位或中凹位。
　�。�3）病情觀察：若出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能，并及時(shí)作好急癥手術(shù)前的準(zhǔn)備。
　　1）腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，嘔吐出現(xiàn)早、頻繁而劇烈。
　　2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后癥狀改善不顯著。
　　3）腹脹不對稱，腹部有局限性隆起，或觸及有壓痛的包塊（脹大的腸袢）。
　　4）有明顯的腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。
　　5）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。
　　6）經(jīng)積極非手術(shù)治療，癥狀、體征無明顯改善。
　　7）腹部X線檢查見孤立、脹大的腸袢。且不因體位、時(shí)間而改變位置。
　�。�4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用有效、足量抗生素控制感染，觀察用藥后療效及有無副作用。確定無腸絞窄后，可使用阿托品、山莨菪堿等抗膽堿類藥物，禁用嗎啡、哌替啶等止痛劑，以免掩蓋病情而延誤治療。
　　（5）嘔吐護(hù)理：防止發(fā)生窒息或吸入性肺炎。
　�。�6）作好腹部手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。
　　2.手術(shù)后護(hù)理
　　（1）體位：病人麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵病人早期活動，有利于腸功能的恢復(fù)，防止腸粘連。
　�。�2）飲食；術(shù)后禁食、繼續(xù)胃腸減壓，禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，維持體液平衡。保持胃腸減壓通暢，觀察引流液的性質(zhì)和量。
　�。�3）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：嚴(yán)密觀察生命體征、腹部癥狀與體征、傷口敷料及引流液情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔感染、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。
　　3.健康指導(dǎo)
　�。�1）術(shù)后早期下床活動，防止發(fā)生腸粘連。
　�。�2）養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，多吃富含營養(yǎng)易消化的食物，注意飲食衛(wèi)生，忌暴飲暴食，忌食生硬及刺激性食物，避免腹部受涼和餐后劇烈活動。
　�。�3）出院后有腹痛、腹脹、嘔吐等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診。
　�。ㄆ撸�幾種常見的機(jī)械性腸梗阻
　　1.粘連性腸梗阻 常在腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起腸粘連的基礎(chǔ)上，由于腸功能紊亂、飲食不當(dāng)、劇烈活動、體位突然改變等因素誘發(fā)腸梗阻的發(fā)生，臨床上有典型的機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。一般采用非手術(shù)治療，嚴(yán)密觀察病情，若癥狀加重或有腸絞窄表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。
　　2.蛔蟲性腸梗阻 是蛔蟲聚集成團(tuán)堵塞腸腔引起的腸梗阻，多為不完全性梗阻。多見于2～10歲兒童，驅(qū)蟲治療不當(dāng)常為誘因。主要表現(xiàn)為臍周陣發(fā)性疼痛或嘔吐，可有吐蛔蟲或便蛔蟲的病史，腹脹不明顯，但腹部常捫及可以變形、變位的條索狀腫塊，腸鳴音亢進(jìn)，腹部X線有成團(tuán)的蟲體陰影。主要采用非手術(shù)治療，如非手術(shù)無效或發(fā)生腹膜炎者，應(yīng)手術(shù)治療。
　　3.腸扭轉(zhuǎn) 腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)而致的閉袢性腸梗阻。小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年，常在飽食后劇烈運(yùn)動而發(fā)病。表現(xiàn)為突發(fā)臍周劇烈絞痛，腹痛常牽涉腰背痛，頻繁嘔吐，腹脹不對稱，病人早期即可發(fā)生休克。腹部檢查有時(shí)可捫及壓痛的擴(kuò)張腸袢，腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的影像特點(diǎn)。因腸扭轉(zhuǎn)極易發(fā)生絞窄性腸梗阻，故應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。
　　4.腸套疊 一段腸管套入其相連的腸腔內(nèi)稱為腸套疊。小兒以回腸末端套入結(jié)腸最多見。急性腸套疊多見于2歲以內(nèi)的兒童，常為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐和果醬樣血便，腹部可捫及臘腸形、稍有壓痛的腹部腫塊。X線空氣或鋇劑灌腸檢查，可見到空氣或鋇劑在套疊遠(yuǎn)端受阻呈“杯口狀”陰影。早期可用空氣或鋇劑灌腸復(fù)位。如復(fù)位不成功，或病期已超過48小時(shí)，或出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。