第二節(jié) 急性闌尾炎
急性闌尾炎是最常見(jiàn)的急腹癥之一。
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1.病因 闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見(jiàn)病因,引起阻塞的原因有闌尾壁內(nèi)淋巴小結(jié)增生、糞石、異物、炎性狹窄、寄生蟲、胃腸道功能紊亂等。
2.病理 急性闌尾炎分為四種病理類型:①急性單純性闌尾炎,②急性化膿性闌尾炎,③壞疽性及穿孔性闌尾炎,④闌尾周圍膿腫。不同病理類型的闌尾炎可隨機(jī)體防御功能強(qiáng)弱、治療是否及時(shí)而有不同的轉(zhuǎn)歸。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.癥狀 典型的癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,少數(shù)病例開(kāi)始即出現(xiàn)右下腹疼痛,伴有胃腸功能紊亂癥狀。闌尾穿孔后可出現(xiàn)腹膜炎和麻痹性腸梗阻癥狀。盆腔位闌尾炎或出現(xiàn)盆腔膿腫時(shí),可有大便次數(shù)增多、里急后重、黏液便等直腸刺激癥狀。炎癥較重者可出現(xiàn)體溫升高、脈率增快等全身中毒癥狀,如發(fā)生門靜脈炎時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱和輕度黃疸,嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。
2.體征 最重要的體征是右下腹固定的壓痛,如闌尾炎癥擴(kuò)散,疼痛范圍也隨之?dāng)U大,但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。闌尾化膿、壞疽時(shí)有腹肌緊張、反跳痛,如腹膜刺激征范圍擴(kuò)大,說(shuō)明闌尾發(fā)生穿孔。闌尾周圍膿腫形成后,可在右下腹觸及邊界不清和較為固定的壓痛性包塊。
(三)輔助檢查
可做輔助檢查診斷的檢查有:
。1)結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征):病人仰臥位,先用右手壓迫左下腹部,再用左手反復(fù)擠壓近側(cè)結(jié)腸,結(jié)腸內(nèi)積氣可傳至盲腸和闌尾,引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。
(2)腰大肌試驗(yàn):病人左側(cè)臥位,將右大腿向后過(guò)伸,腰大肌緊張,引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。提示闌尾位置較深,炎癥波及腰大肌。
(3)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn):病人仰臥位,使右髖及右膝均屈曲,然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn),若引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。說(shuō)明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。
。4)直腸指診:盆腔闌尾炎癥時(shí),直腸右前壁有壓痛。若盆腔積膿時(shí),壓痛更明顯,有波動(dòng)感。
1.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高;尿液檢查一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),但盲腸后位闌尾炎累及輸尿管時(shí),尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。
2.影像學(xué)檢查 B超檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或闌尾周圍膿腫。CT掃描有助于闌尾周圍膿腫的診斷。
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急性闌尾炎診斷明確后,應(yīng)及早施行闌尾切除術(shù)。非手術(shù)治療僅適用于早期單純性闌尾炎、闌尾周圍膿腫或有手術(shù)禁忌證者。
。ㄎ澹┳o(hù)理措施
1.術(shù)前護(hù)理
。1)一般護(hù)理:急性闌尾炎發(fā)作期應(yīng)臥床休息,取半臥位;禁食,以減少腸蠕動(dòng),有利于炎癥局限,禁食期間靜脈補(bǔ)液維持體液平衡。應(yīng)用有效抗生素控制感染。禁用嗎啡或哌替啶,禁服瀉藥及灌腸。
(2)觀察病情:觀察生命體征、腹部癥狀和體征的變化如病人腹痛加重,高熱、出現(xiàn)腹膜刺激征,應(yīng)及早通知醫(yī)生并協(xié)助處理。
。3)手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備,老年病人應(yīng)檢查心、肺等重要臟器功能。
2.術(shù)后護(hù)理
(1)一般護(hù)理:病人回病房后按不同的麻醉方式,安置適當(dāng)體位。待血壓平穩(wěn)后,采取半臥位,術(shù)后1~2天禁食,靜脈輸液并遵醫(yī)囑使用抗生素,待腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后進(jìn)飲食。
(2)觀察病情變化:定時(shí)測(cè)量生命體征,觀察腹部癥狀和體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)腹腔內(nèi)出血、切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺等并發(fā)癥。
。3)切口和引流管的護(hù)理:有腹腔引流管者應(yīng)保持通暢,觀察引流液的性質(zhì)和量;保持傷口敷料清潔、干燥不脫落。
3.健康指導(dǎo)
。1)指導(dǎo)手術(shù)后病人應(yīng)攝入營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物,注意飲食衛(wèi)生,避免腹部受涼,防止發(fā)生胃腸功能紊亂。
(2)鼓勵(lì)病人早期床上或下床活動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),防止發(fā)生腸粘連。
。3)闌尾周圍膿腫病人出院后3個(gè)月,再次住院作闌尾切除術(shù)。
(六)特殊類型闌尾炎的特點(diǎn)
1.小兒急性闌尾炎 臨床特點(diǎn):①病史訴說(shuō)不清;②常無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,右下腹體征不明顯、不典型,但有局部壓痛和肌緊張,是小兒急性闌尾炎的重要體征;③病情發(fā)展快且較重,早期即有高熱、嘔吐、腹瀉等;④小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全,不能包裹炎癥的闌尾,加之小兒闌尾壁薄,穿孔率高,并發(fā)癥和死亡率也較高。治療原則是及早手術(shù)治療。
2.老年急性闌尾炎 老年人急性闌尾炎發(fā)病率增加,其臨床特點(diǎn):①老年人對(duì)疼痛反應(yīng)較遲鈍,腹壁肌肉萎縮,主訴腹痛不嚴(yán)重,體征不典型;②癥狀與病理改變不一致,腹痛輕而炎癥已很重,同時(shí)由于老人防御功能及反應(yīng)能力降低,全身反應(yīng)多不嚴(yán)重,體溫和白細(xì)胞升高均不明顯,容易延誤診斷和治療;③老年人常常合并其他疾病,如高血壓、冠心病、糖尿病等,使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重;④易壞死穿孔,引起腹膜炎,老年人多有血管硬化,闌尾炎癥時(shí)很易發(fā)生缺血壞死及穿孔。一旦診斷明確應(yīng)及時(shí)手術(shù),同時(shí)注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。
3.妊娠期急性闌尾炎 臨床特點(diǎn):①腹部癥狀、體征不典型,腹痛和壓痛部位隨子宮增大而上移,因炎癥闌尾刺激不到壁腹膜,壓痛、肌緊張和反跳痛不明顯;②大網(wǎng)膜不易包裹,炎癥不易局限;③炎癥刺激子宮,易誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn),威脅母子安全。治療以早期闌尾切除為主,圍手術(shù)期應(yīng)加用黃體酮。臨產(chǎn)期的急性闌尾炎并發(fā)闌尾穿孔,或全身感染癥狀嚴(yán)重者,可考慮經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù),同時(shí)行闌尾切除術(shù)。