第二節(jié) 急性胰腺炎
急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后對(duì)自身器官產(chǎn)生消化所引起的炎癥，是常見的急腹癥之一。多見于青壯年，女性高于男性（約2：1）。其發(fā)病僅次于急性闌尾炎、腸梗阻、急性膽囊炎膽石癥。分單純性（水腫性）和出血壞死性（重癥）胰腺炎兩種。前者病變較輕微；后者是急性胰腺炎的嚴(yán)重類型，表現(xiàn)為廣泛出血、壞死，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，死亡率高。
（一）病因：
急性胰腺炎的病因尚未完全明了，可能有如下幾種。
（1）共同通道梗阻：約70%的人膽胰管共同開口于Vater壺腹，由于多種原因，包括壺腹部結(jié)石、蛔蟲或腫瘤壓迫而阻塞，或膽道近段結(jié)石下移，造成Oddi括約肌炎性狹窄，或膽系結(jié)石及其炎癥引起括約肌痙攣水腫，或十二指腸乳頭炎、開口纖維化，或乳頭旁十二指腸憩室等，均使膽汁不能通暢流入十二指腸內(nèi)，而反流至胰管內(nèi)，胰管內(nèi)壓升高，致胰腺腺泡破裂，膽汁胰液及被激活的胰酶滲入胰實(shí)質(zhì)中，具有高度活性的胰蛋白酶進(jìn)行“自我消化”，發(fā)生胰腺炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)約30%～80%為膽囊炎膽石癥所引起。
�。�2）暴飲暴食：酒精對(duì)胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指腸炎、乳頭水腫、0ddi括約肌痙攣，致膽汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管內(nèi)壓驟增，誘發(fā)本病。有人統(tǒng)計(jì)急性胰腺炎約20%～60%發(fā)生于暴食酒后。
（3）血管因素：實(shí)驗(yàn)證實(shí)：向胰腺動(dòng)脈注入8～12μm顆粒物質(zhì)堵塞胰腺終末動(dòng)脈，可導(dǎo)致急性出血壞死型胰腺炎。可見胰腺血運(yùn)障礙時(shí)，可發(fā)生本病。當(dāng)被激活的胰蛋白酶逆流入胰間質(zhì)中，即可使小動(dòng)脈高度痙攣、小靜脈和淋巴管栓塞，從而導(dǎo)致胰腺壞死。
（4）感染因素：腹腔、盆腔臟器的炎癥感染，可經(jīng)血流、淋巴或局部浸潤(rùn)等擴(kuò)散引起胰腺炎。傷寒、猩紅熱、敗血癥，尤其腮腺炎病毒對(duì)胰腺有特殊親和力，也易引起胰腺急性發(fā)病。
�。�5）手術(shù)與外傷：腹部創(chuàng)傷如鈍性創(chuàng)傷或穿透性創(chuàng)傷，均可以引起胰腺炎。手術(shù)后胰腺炎約占5%～10%，其發(fā)生可能為：
1）外傷或手術(shù)直接損傷胰腺組織及腺管，引起水腫、胰管梗阻或血供障礙。
2）外傷或手術(shù)中如有低血容量性休克，胰腺血液灌注不足，或有微血栓形成。
3）手術(shù)后胰液內(nèi)胰酶抑制因子減少。
4）ERCP檢查時(shí)注射造影劑壓力過高，可引起胰腺損傷，出現(xiàn)暫時(shí)性高淀粉酶血癥，或出現(xiàn)急性胰腺炎。
5）器官移植后排斥反應(yīng)和免疫抑制藥的應(yīng)用也可誘發(fā)。
�。�6）其他：如高血鈣、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，某些藥物如皮質(zhì)激素、雙氫克尿塞、雌激素等，及遺傳因素、精神因素等均可誘發(fā)本病。
（二）病理：
一般將急性胰腺炎分為急性水腫型（輕型）胰腺炎（占88%～97%）和急性出血壞死型（重型）胰腺炎兩種。輕型主要變化為：胰腺局限或彌漫性水腫、腫大變硬、表面充血、包膜張力增高。鏡下可見腺泡、間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，少量散在出血壞死灶，血管變化常不明顯，滲液清亮。重型者變化為高度充血水腫，呈深紅、紫黑色。鏡下見胰組織結(jié)構(gòu)破壞，有大片出血壞死灶、大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。繼發(fā)感染可見膿腫，胰周脂肪組織出現(xiàn)壞死，可形成皂化斑。（系為胰脂肪酶分解脂肪為脂肪酸和甘油，脂肪酸與血中鈣結(jié)合成此斑，所以血鈣下降）。腹腔內(nèi)有混濁惡臭液體，液中含有大量胰酶，吸收入血后各種酶含量增高，具有診斷意義。兩型間無根本差異，僅代表不同的病理階段。輕型較平穩(wěn)、死亡率低，重型者經(jīng)過兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多（休克、腹膜炎、敗血癥等）、死亡率高，甚至可在發(fā)病數(shù)小時(shí)死亡。本病可累及全身各系統(tǒng)、器官。尤以心血管、肺、腎更為明顯。
各系統(tǒng)的主要病理變化如下：
�。�1）血容量改變：胰酶進(jìn)入血流，激活纖溶酶原系統(tǒng)，使激肽釋放，血管擴(kuò)張；同時(shí)胰酶使肥大細(xì)胞釋放組胺，血管通透性加大。致使大量血漿外滲、血容量減少，甚至可喪失40%的血循環(huán)量、出現(xiàn)休克。
（2）心血管改變：胰蛋白酶進(jìn)入血流，除使小動(dòng)脈收縮，并直接損害心肌，抑制心肌利用氧，造成心肌梗死。胰酶還激活凝血因子Ⅷ、Ⅵ，使血小板凝集呈高血凝狀態(tài)，還可損害血管內(nèi)膜，造成DIC、門靜脈血栓形成。
�。�3）肺部改變：常并發(fā)ARDS是本病致死的主要原因之一。急性胰腺炎時(shí)釋放卵磷脂酶，可分解肺泡表面活性物質(zhì)，使氣體交換明顯下降。上述血管活性物質(zhì)的釋放及氧自由基對(duì)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的毒性作用。使肺微循環(huán)障礙，致肺間質(zhì)水腫、出血、肺泡塌陷融合，加之腹脹、膈肌升高、胸腔積液等均加重肺部改變，終致ARDS。
�。�4）腎臟改變：除因血容量不足造成腎缺血外，胰酶產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)物，成為腎臟的毒性物質(zhì)，加重了腎臟的功能障礙。由于急性胰腺炎時(shí)嚴(yán)重感染，及血液高凝狀態(tài)，可使腎小管受損，導(dǎo)致腎衰竭，以病后3～4日多見。
（三）臨床表現(xiàn)
1.癥狀
�。�1）腹痛：最主要的癥狀（約95%的病人）多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，伴有陣發(fā)加劇，可因進(jìn)食而增強(qiáng)，可波及臍周或全腹。常向左肩或兩側(cè)腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰頭炎癥為主，常在中上腹偏右；如胰體、尾炎為主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在彎腰或起坐前傾時(shí)可減輕。有時(shí)單用嗎啡無效，若合并膽管結(jié)石或膽道蛔蟲，則有右上腹痛，膽絞痛。
�。�2）惡心嘔吐：2／3的病人有此癥狀，發(fā)作頻繁，早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。如嘔吐蛔蟲者，多為并發(fā)膽道蛔蟲病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的嘔吐常于腹痛時(shí)出現(xiàn)，膽源性胰腺炎者的嘔吐常在腹痛發(fā)生之后。
�。�3）腹脹：在重型者中由于腹腔內(nèi)滲出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起腹脹。
（4）黃疸：約20%的病人于病后1～2天出現(xiàn)不同程度的黃疸。其原因可能為膽管結(jié)石并存，引起膽管阻塞，或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功受損出現(xiàn)黃疸，黃疸越重，提示病情越重，預(yù)后不良。
（5）皮下出血：僅發(fā)生于嚴(yán)重出血壞死性胰腺炎，在起病后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。主要系外溢的胰液沿組織間隙到達(dá)皮下，溶解皮下脂肪，使毛細(xì)血管破裂出血所致。表現(xiàn)為皮膚出血斑點(diǎn)，腰部藍(lán)-棕色斑或臍周圍藍(lán)色改變。
�。�6）水、電解質(zhì)紊亂：由于嘔吐和胰周滲出，多數(shù)病人可有輕重不等的脫水和代謝性酸中毒。嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。部分病例可因低血鈣而引起手足抽搐。
�。�7）發(fā)熱：多為中度熱：38～39℃之間，一般3～5天后逐漸下降。但重型者則可持續(xù)多日不降，提示胰腺感染或膿腫形成，并出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán)重者可體溫不升。合并膽管炎時(shí)可有寒戰(zhàn)、高熱。
�。�8）手足抽搐：為血鈣降低所致。系進(jìn)入腹腔的脂肪酶作用，使大網(wǎng)膜、腹膜上的脂肪組織被消化，分解為甘油和脂肪酸，后者與鈣結(jié)合為不溶性的脂肪酸鈣，因而血清鈣下降，如血清鈣＜1.98mmol／L（8mg%），則提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差。
（9）休克：多見于急性出血壞死型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量滲液出血，腸麻痹腸腔內(nèi)積液，嘔吐致體液?jiǎn)适б鸬脱萘啃孕菘�。另外，吸收大量蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，導(dǎo)致中毒性休克的發(fā)生。主要表現(xiàn)煩躁、冷汗、口渴、四肢厥冷、脈細(xì)、呼吸淺快、血壓下降、尿少。嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難，譫妄、昏迷、脈快、血壓測(cè)不到，無尿，BUN＞1OOmg%，腎衰竭等。
�。�10）急性呼吸衰竭：其臨床特點(diǎn)是突然發(fā)生進(jìn)行性呼吸窘迫，過度換氣，發(fā)紺，焦急，出汗等，常規(guī)氧療法不能使之緩解。
�。�11）急性腎衰竭：重癥急性胰腺炎者23%可出現(xiàn)急性腎衰竭，死亡率高達(dá)80%。其發(fā)生原因與低血容量、休克和胰激肽的作用有關(guān)。胰酶引起血凝異常，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，產(chǎn)生微循環(huán)障礙，導(dǎo)致腎缺血缺氧。
�。�12）循環(huán)功能衰竭：重癥胰腺炎可引起心力衰竭與心律失常，后者可酷似心肌梗死。
（13）胰性腦病：發(fā)生率約5.9%～11.9%，表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常，定向力缺乏，精神錯(cuò)亂，伴有幻想，幻覺，躁狂狀態(tài)等。常為一過性，可完全恢復(fù)正常，也可遺留精神異常。
2.體征
（1）腹部壓痛及腹肌緊張：其范圍在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般較輕，輕型者僅有壓痛，不一定肌緊張，部分病例左肋脊角處有深壓痛。當(dāng)重型者腹內(nèi)滲出液多時(shí)，則壓痛、反跳痛及肌緊張明顯、范圍亦較廣泛，但不及潰瘍穿孔那樣呈“板狀腹”。
�。�2）腹脹：重型者因腹膜后出血刺激內(nèi)臟神經(jīng)引起麻痹性腸梗阻，使腹脹明顯，腸鳴音消失，呈現(xiàn)“安靜腹”，滲出液多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽出血性液體，其淀粉酶含量甚高，對(duì)診斷很有意義。
�。�3）腹部包塊：部分重型者，由于炎癥包裹粘連，滲出物積聚在小網(wǎng)膜腔等部位，導(dǎo)致膿腫形成或發(fā)生假性胰腺囊腫，在上腹可捫及界限不清的壓痛性包塊。
�。�4）皮膚瘀斑：部分病人臍周皮膚出現(xiàn)藍(lán)紫色瘀斑（Cullen征）或兩側(cè)腰出現(xiàn)棕黃色瘀斑（Grey Turner征），此類瘀斑在日光下方能見到，故易被忽視。其發(fā)生乃胰酶穿過腹膜、肌層進(jìn)入皮下引起脂肪壞死所致，是一晚期表現(xiàn)。
（四）輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查
�。�1）白細(xì)胞計(jì)數(shù) 一般為（10～20）×109／L之間，如感染嚴(yán)重則計(jì)數(shù)偏高，并出現(xiàn)明顯核左移。部分病人尿糖增高，嚴(yán)重者尿中有蛋白、紅細(xì)胞及管型。
（2）血、尿淀粉酶測(cè)定：具有重要的診斷意義。
正常值：血清：8～64溫氏（winslow，）單位，或40～180蘇氏（Somogyi）單位；尿：4～32溫氏單位。
急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗(yàn)檢查。血清淀粉酶在發(fā)病后1～2小時(shí)即開始增高，8～12小時(shí)標(biāo)本最有價(jià)值，至24小時(shí)達(dá)最高峰，為500～3000Somogyi氏單位，并持續(xù)24～72小時(shí)，2～5日逐漸降至正常，而尿淀粉酶在發(fā)病后12～24小時(shí)開始增高，48小時(shí)達(dá)高峰，維持5～7天，下降緩慢。
淀粉酶值在嚴(yán)重壞死型者，因腺泡嚴(yán)重破壞，淀粉酶生成很少，故其值并無增高表現(xiàn)。如淀粉酶值降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)，如持續(xù)增高可能有并發(fā)癥發(fā)生。有時(shí)腹膜炎，膽道疾病，潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、胃大部切除術(shù)后輸入袢梗阻等，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于500蘇氏單位。因此，當(dāng)測(cè)定值＞256溫氏單位或＞500蘇氏單位，對(duì)急性胰腺炎的診斷才有意義。
�。�3）血清脂肪酶測(cè)定：正常值0.2～1.5mg%，發(fā)病后24小時(shí)開始升高，可持續(xù)5～10天超過1Cherry-Crandall單位或Comfort法1.5單位有診斷價(jià)值。因其下降遲，對(duì)較晚就診者測(cè)定其值有助診斷。
�。�4）血清鈣測(cè)定：正常值不低于2.12mmol／L（8.5mg／dl）。在發(fā)病后2天血鈣開始下降，以第4～5天后為顯著，重型者可降至1.75mmol／L（7mg／dl）以下，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。
�。�5）血清正鐵蛋白（MHA）測(cè)定 MHA來自血性胰液內(nèi)紅細(xì)胞破壞釋放的血紅素，在脂肪酶和彈性蛋白酶作用下，轉(zhuǎn)化為正鐵血紅素，被吸收入血液中與白蛋白結(jié)合，形成正鐵血紅蛋白。重癥病人常于起病后12小時(shí)出現(xiàn)MHA，在重型急性胰腺炎病人中為陽性，水腫型為陰性。
2.影像學(xué)檢查
（1）X線檢查：腹部可見局限或廣泛性腸麻痹，胰腺周圍有鈣化影，還可見膈肌抬高，胸腔積液。
�。�2）B超與CT：均能顯示胰腺腫大輪廓、滲液的多少與分布。對(duì)假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。
3.腹腔穿刺 對(duì)有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。穿刺液外觀呈血性混濁，可見脂肪小滴，并發(fā)感染時(shí)呈膿性。血性腹水的顏色深淺常能反映胰腺炎的嚴(yán)重程度。穿刺液可做淀粉酶測(cè)定，若明顯高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴(yán)重。
（五）臨床分型
急性胰腺炎在臨床分為輕型和重型兩類。
1.水腫性胰腺炎（輕型） 主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎體征、血和尿淀粉酶增高，經(jīng)治療后短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)，死亡率很低。
2.出血壞死性胰腺炎（重型） 除上述癥狀，體征繼續(xù)加重外，高熱持續(xù)不退，黃疸加深，。神志模糊和譫妄，高度腹脹，血性或膿性腹水，兩側(cè)腰部或臍周出現(xiàn)青紫淤斑，胃腸出血、休克等�；�(yàn)檢查：白細(xì)胞增多（＞16×109／L），血紅蛋白和血細(xì)胞比容降低，血糖升高（＞11.1mmol／L），血鈣降低（＜2.0mmol／L，PaO2＜8.0kPa（＜60mmHg），血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出現(xiàn)。ARDS、DIC、急性腎衰竭。死亡率較高。
（六）治療原則：
本病的治療應(yīng)根據(jù)病變的輕重加以選擇，原則上輕型可用非手術(shù)療法，以內(nèi)科處理為主，對(duì)重型的膽源性胰腺炎及其繼發(fā)病變，如胰腺膿腫、假性胰腺囊腫等需積極支持和手術(shù)處理，以挽救生命。
1.非手術(shù)治療
（1）解痙止痛
1）哌替啶、阿托品肌注：在腹痛劇烈時(shí)予以應(yīng)用。不宜單獨(dú)使用嗎啡止痛，因其導(dǎo)致0ddi括約肌痙攣，合用阿托品可對(duì)抗其所引起的痙攣，效果好。
2）針刺治療：體針取陽陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘等。耳針取胰區(qū)、膽區(qū)。
3）劇痛不緩解者，可用0.1%奴佛卡因300～500ml，靜脈滴注。
�。�2）控制飲食和胃腸減壓：輕型者可進(jìn)少量清淡流汁，忌食脂肪、刺激性食物，重癥者需嚴(yán)格禁飲食，以減少或抑制胰液分泌。病情重篤或腹脹明顯者，應(yīng)行胃腸減壓，可抽出胃液，減少胃酸刺激十二指腸產(chǎn)生促胰液素、縮膽囊素等，使胰液分泌減少，并可防治麻痹性腸梗阻。禁食期間應(yīng)予輸液、補(bǔ)充熱量、營(yíng)養(yǎng)支持。維持水電解質(zhì)平衡，糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時(shí)可給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）以維持水電解質(zhì)和熱量供應(yīng)。優(yōu)點(diǎn)是可減少胰液分泌，使消化道休息，代償機(jī)體分解代謝。
�。�3）應(yīng)用抗生素：一般常用青霉素、鏈霉素、慶大霉素、氨芐西林、磺芐西林、先鋒霉素等，為控制厭氧菌感染，可同時(shí)使用甲硝唑。由于胰腺出血壞死、組織蛋白分解產(chǎn)物常是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，故在重型病例中尤應(yīng)盡早使用，可起到預(yù)防繼發(fā)感染及防止并發(fā)癥等作用。
�。�4）胰酶抑制藥：常用者①抑肽酶，具有抗蛋白酶及胰血管舒緩素的作用。首量20萬U，以后20萬U／6小時(shí)，靜脈�；�20萬U、2次／日、靜滴，連用5日。②5-FU，為細(xì)胞毒藥物，可抑制DNA、RNA合成，減少胰酶分泌，對(duì)胰蛋白酶及磷脂酶A均有抑制作用，每日100～500mg、靜滴，或250mg加入5%葡萄糖液500ml中靜滴，24小時(shí)可重復(fù)一次。
�。�5）給予抗膽堿藥物：阿托品、654-2、東莨菪堿、溴丙胺太林（普魯本辛），以抑制胰液分泌，宜早期反復(fù)應(yīng)用。同時(shí)應(yīng)給予制酸藥甲氰咪聽呱200mg、4次／日，氫氧化鋁膠、碳酸氫鈉口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。應(yīng)用生長(zhǎng)抑素能有效抑制胰外分泌作用。
�。�6）激素應(yīng)用：一般因其可引起急性胰腺炎不主張用。但重型胰腺炎伴休克；中毒癥狀明顯、疑有敗血癥，或病情突然惡化；嚴(yán)重呼吸困難，尤出現(xiàn)成人呼吸窘迫癥時(shí)；或有腎上腺皮質(zhì)功能不全者，應(yīng)予氫化可的松500～1000mg、或地塞米松20～40mg、靜點(diǎn)、連用3日，逐漸減量至停用�？蓽p輕炎癥反應(yīng)、降低毛細(xì)血管的通透性及水腫。
�。�7）中藥治療：①清胰湯Ⅰ號(hào)，適用于水腫型胰腺炎，尤適于肝郁氣滯，脾胃濕熱。②清胰湯Ⅱ號(hào)，適用膽道蛔蟲性胰腺炎，可疏肝理氣，驅(qū)蛔安蛔。
�。�8）抗休克：重型者常早期即出現(xiàn)休克，主要由于大量體液外滲，可使循環(huán)量喪失40%，故出現(xiàn)低血容量休克，是早期死亡原因，故依據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量、血細(xì)胞比容和電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，補(bǔ)給平衡鹽液、血漿、新鮮全血，人體白蛋白、右旋糖酐等血漿增量劑及電解質(zhì)溶液，以恢復(fù)有效循環(huán)量和電解質(zhì)平衡，同時(shí)應(yīng)維持酸堿平衡。在上述情況改善后，在排除心功不全引起的低血壓后，可應(yīng)用升壓的血管活性藥物，多巴胺為首選。此外，還應(yīng)給予廣譜抗生素及激素以調(diào)動(dòng)機(jī)體應(yīng)激能力提高效果。同時(shí)應(yīng)保護(hù)腎功能，應(yīng)用利尿藥，必要時(shí)行腹膜透析。呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｓ枰愿吡髁课�，必要時(shí)應(yīng)行氣管切開和加壓呼吸。若有心功能不全應(yīng)及時(shí)給予強(qiáng)心藥。搶救時(shí)，均應(yīng)與有關(guān)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)作方能獲得成功。
2.手術(shù)治療
�。�1）適應(yīng)證
1）重型胰腺炎伴嚴(yán)重休克，彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)滲液多，腸麻痹，胰周膿腫及消化道大出血者。
2）膽源性胰腺炎明確者，或合并膽源性敗血癥者。
3）病情嚴(yán)重，非手術(shù)治療無效，高熱不退及中毒癥狀明顯者。
4）上腹外傷，進(jìn)行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)探查。
5）多次反復(fù)發(fā)作，證實(shí)十二指腸乳頭狹窄或胰管狹窄及結(jié)石者。
6）并發(fā)膿腫或假性胰腺囊腫者。
�。�2）手術(shù)方法
1）胰包膜切開及引流：適用于胰腺腫脹明顯者，可減輕胰腺的張力，有助于改善胰腺血運(yùn)和減輕腹痛。切開后在小網(wǎng)膜囊放置通暢而充分的腹腔引流或雙腔管引流，以減少腹內(nèi)繼發(fā)性損害，滲出及壞死，防止感染。
2）病灶清除術(shù)：將胰腺壞死組織清除，可防止嚴(yán)重感染及壞死病灶的發(fā)展，但勿傷及胰管，注意局部止血。以發(fā)病7～10天進(jìn)行為宜。
3）胰腺切除：包括部分或全胰切除。一般只切除壞死部分，以免胰腺壞死繼續(xù)發(fā)展和感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在胰腺壞死75%時(shí)或十二指腸受到嚴(yán)重破壞這種特定的情況下，可作全胰切除（GDP），有成功的報(bào)告，但死亡率高，操作亦有一定困難，且生存中終生需外源胰島素維持。
4）持續(xù)腹腔灌洗：可消除腹腔內(nèi)對(duì)全身有影響的有毒物質(zhì)，如滲出的各種酶，壞死組織、蛋白分解產(chǎn)物、細(xì)菌、毒素及滲出液等，有利于本病的預(yù)后。可經(jīng)腹壁插人多孔硅塑料管，將含有肝素、抗生素的平衡鹽液注入腹腔，每次1000～1500ml，約15～20分鐘后注完，保留20～30分鐘，然后放出灌洗液。依據(jù)滲出液的改變，每1～2小時(shí)重復(fù)一次，注意勿傷及腸管及注入量大時(shí)加重呼吸困難。
5）膽道手術(shù)：對(duì)膽道結(jié)石、蛔蟲等，應(yīng)做適當(dāng)處理，才能提高手術(shù)療效，但勿進(jìn)行侵襲性較大的手術(shù)。
（七）護(hù)理措施
1.心理護(hù)理：病人由于發(fā)病突然，病情重，又多需在重癥監(jiān)護(hù)病房治療，常會(huì)產(chǎn)生恐懼心理。此外，由于病程長(zhǎng)，病人易產(chǎn)生悲觀消極情緒。護(hù)士應(yīng)為病人提供安靜舒適的環(huán)境，與病人多作語言和非語言的交流，耐心解答病人的問題，講解有關(guān)疾病知識(shí)和必要的治療、護(hù)理措施，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.疼痛護(hù)理：禁食、胃腸減壓，以減少對(duì)胰腺的刺激。遵醫(yī)囑給予抗胰酶藥物、阿托品等解痙藥物或鹽酸哌替啶，必要時(shí)在4～8小時(shí)后重復(fù)使用。協(xié)助病人變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以緩解疼痛；按摩背部，增加舒適感。
3.防治休克：維持水、電解質(zhì)平衡密切觀察病人生命體征、神志、皮膚黏膜溫度和色澤；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量和水、電解質(zhì)失衡狀況；必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量。早期應(yīng)迅速補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。根據(jù)脫水程度、年齡和心功能，調(diào)節(jié)輸液速度，輸全血、血漿。重癥胰腺炎病人易發(fā)生低鉀血癥、低鈣血癥，應(yīng)根據(jù)病情予以及時(shí)補(bǔ)充。
觀察過程中，若發(fā)現(xiàn)病人突然煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降，少尿、無尿時(shí)，提示已發(fā)生休克，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并備好搶救物品。置中心靜脈導(dǎo)管，檢測(cè)中心靜脈壓得變化。給予休克體位。注意保暖，加蓋被、毛毯等，禁用熱水袋。建立兩條靜脈輸液通路，注意調(diào)節(jié)輸液速度。
4.維持有效呼吸型態(tài)
�。�1）觀察病人呼吸型態(tài)，根據(jù)病情，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯?span lang="EN-US">
�。�2）若無休克，協(xié)助病人取半臥位，利于肺擴(kuò)張；
�。�3）鼻導(dǎo)管吸氧，3L／min；
�。�4）保持呼吸道通暢，協(xié)助病人翻身、拍背，鼓勵(lì)病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰；
�。�5）給予霧化吸入，每日2次，每次20分鐘；
（6）若病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及缺氧癥狀，應(yīng)予氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。
5.維持營(yíng)養(yǎng)需要量 病情較輕者，可進(jìn)少量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)。病情嚴(yán)重者，早期應(yīng)禁食和胃腸減壓。向病人講解禁食的重要性，以取得配合。此期可予TPN支持。待2～3周后，若病情穩(wěn)定，淀粉酶恢復(fù)正常，腸麻痹消除，可在腸外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，通過空腸造瘺管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），以選擇要素膳或短肽類制劑為宜。需加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液的輸注護(hù)理。病人若無不良反應(yīng)，可逐步過渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。
6.引流管護(hù)理 包括胃管、腹腔雙套管、T型管、空腸造瘺管、胰引流管、導(dǎo)尿管等。護(hù)士應(yīng)分清每根導(dǎo)管的名稱、放置部位及其作用。將導(dǎo)管貼上標(biāo)簽后與相應(yīng)引流裝置正確連接固定，防止滑脫；對(duì)昏迷病人尤其注意。防止引流管扭曲、堵塞和受壓。定時(shí)更換引流瓶、袋，注意無菌操作。分別觀察記錄各引流的色、質(zhì)、量。
7.控制感染，降低體溫 監(jiān)測(cè)體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素，并評(píng)估效果。協(xié)助并鼓勵(lì)病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽和排痰；加強(qiáng)口腔和尿道口護(hù)理，預(yù)防口腔、肺部和尿路感染。由于長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用抗生素，易并發(fā)真菌感染，可做血、尿、痰、引流液等的真菌培養(yǎng)，以助診斷。病人體溫高于38.5℃時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充適量液體，調(diào)節(jié)室溫；給予物理降溫措施，如冷敷、溫水或酒精擦浴，必要時(shí)可予藥物降溫。出汗多時(shí)及時(shí)擦干汗液，更衣保暖。
8.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
（1）急性腎衰竭：詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量、尿比重及24小時(shí)出入水量。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，應(yīng)用利尿劑，或作血液透析。
�。�2）術(shù)后出血：按醫(yī)囑給予止血藥物，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤。若因胰腺壞死引起胃腸道糜爛、穿孔、出血，及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流液，避免不良刺激；并立即作好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備。
�。�3）胰腺或腹腔膿腫：急性胰腺炎病人術(shù)后2周出現(xiàn)發(fā)熱、腹部腫塊，應(yīng)檢查并確定有無胰腺膿腫或腹腔膿腫的發(fā)生。
�。�4）胰瘺：可從腹壁滲出或引流管引流出無色透明的腹腔液，合并感染時(shí)引流液可呈膿性。除注意保持負(fù)壓引流通暢外，還應(yīng)保護(hù)創(chuàng)口周圍皮膚，如保持瘺口周圍皮膚干燥、涂以氧化鋅軟膏，防止胰液對(duì)皮膚的浸潤(rùn)和腐蝕。
�。�5）腸瘺：腹部出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，有含糞便的內(nèi)容物流出，即可明確診斷。應(yīng)注意：①保持局部引流通暢；②保持水、電解質(zhì)平衡；③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。
9.健康教育
�。�1）若因胰腺內(nèi)分泌功能不足而表現(xiàn)為糖尿病的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑服用降糖藥物；如果行胰腺全切者，則需終身注射胰島素。要定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和尿糖。此外，還要嚴(yán)格控制主食的攝入量，不吃或少吃含糖量較高的水果，多進(jìn)食蔬菜；注意適度鍛煉等。
�。�2）有胰腺外分泌功能不足的病人，應(yīng)戒酒戒煙，不要暴飲暴食，少進(jìn)食脂肪，多進(jìn)食蛋白質(zhì)、糖類和蔬菜水果，少食多餐。必要時(shí)加用各種胰酶制劑。
（3）定期隨訪，防止并發(fā)癥。如果病人發(fā)現(xiàn)腹部腫塊不斷增大，并出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、嘔吐等癥狀，則需及時(shí)就醫(yī)。
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