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第三節(jié)　胰腺癌及壺腹部癌

　　胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見(jiàn)的惡性腫瘤。我國(guó)胰腺癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。男性多于女性，年齡多為40歲以上。早期診斷困難，預(yù)后差。胰頭癌是胰腺癌中最常見(jiàn)的一種，約占胰腺癌的2／3。
　　
　　（一）病因病理
　　1.病因
　　尚不清楚。吸煙被認(rèn)為是胰腺癌的主要危險(xiǎn)因素，香煙煙霧中的亞硝胺有致癌作用。高蛋白和高脂肪飲食可增加胰腺對(duì)致癌物質(zhì)的敏感性。此外，糖尿病、慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)性高于一般人群。
　　2.病理
　　胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌。組織類(lèi)型以導(dǎo)管細(xì)胞癌多見(jiàn)，其次為黏液癌和腺鱗癌等。胰頭癌可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胰頭前后、幽門(mén)上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動(dòng)脈、腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。胰頭癌亦可直接浸潤(rùn)?quán)徑�臟器，如膽總管、胃、十二指腸、腹腔神經(jīng)叢。部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等處。此外，還可經(jīng)腹腔種植。
　　胰腺癌的組織學(xué)類(lèi)型以導(dǎo)管細(xì)胞癌最多，約占90%。其組織學(xué)分類(lèi)尚無(wú)統(tǒng)一方案，下列分類(lèi)法可作為參考①導(dǎo)管細(xì)胞癌：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、囊腺癌、鱗形上皮癌、腺鱗癌、黏液癌等；③腺泡細(xì)胞癌；③胰島細(xì)胞癌；④其他未分化癌、胰母細(xì)胞癌、癌肉瘤等。
　　
　　（二）臨床表現(xiàn)
　�。�1）上腹痛和上腹飽脹不適：是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。早期由于胰、膽管梗阻，管腔內(nèi)壓增高，呈上腹鈍痛、脹痛，可放射至后腰部。少數(shù)病人呈劇痛。
　　胰體部癌則以腹痛為主要癥狀，夜間較白天明顯。晚期癌浸潤(rùn)神經(jīng)叢，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位緩解疼痛。
　　（2）黃疸：是胰頭癌最主要的癥狀和體征。黃疸一般是進(jìn)行性加重，可伴有瘙癢癥。大便呈陶土色。皮膚黃染呈棕色或古銅色，有皮膚瘙癢癥。
　�。�3）消化道癥狀：如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心嘔吐。晚期癌瘤侵及十二指腸或胃可出現(xiàn)上消化道梗阻或出血。
　�。�4）乏力和消瘦：患病初期即有乏力、消瘦體重下降。是由于飲食減少、消化不良、休息、睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致。
　�。�5）晚期胰腺癌者可出現(xiàn)上腹固定的腫塊，腹水征陽(yáng)性。進(jìn)一步可有惡病質(zhì)及肝、肺或骨骼轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。
　　
　　（三）輔助檢查:
　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查　血清膽紅素明顯升高，有時(shí)可超過(guò)342μmol／L，其中以直接膽紅素升高為主。血堿性磷酸酶值升高亦很顯著。尿膽紅素試驗(yàn)呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。血淀粉酶測(cè)定，在少數(shù)早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一過(guò)性升高；后期胰腺組織萎縮，血淀粉酶值不會(huì)有變化。胰腺癌病人可能有空腹血糖升高，糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性率高。癌胚抗原（CEA）測(cè)定，約70%胰腺癌病人可升高，但亦光特異性。消化道癌相關(guān)抗原CA19-9被認(rèn)為是診斷胰腺癌的指標(biāo)。
　　2.B超　胰腺癌的直接影像可見(jiàn)到低回聲的腫瘤，間接的所見(jiàn)往往成為發(fā)現(xiàn)小胰癌的線(xiàn)索，如擴(kuò)張的胰管、膽管等。除主胰管外，還要仔細(xì)觀察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性擴(kuò)張，如鉤突部胰管擴(kuò)張。超聲內(nèi)鏡因超聲探頭僅隔胃、十二指腸壁對(duì)胰腺體尾和頭部掃描，不受胃腸道氣體干擾。所以，可清晰地描出胰內(nèi)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)早期病變。
　　3.CT掃描　CT掃描可以顯示胰腺腫塊的正確位置、大小及其與周?chē)�血管的關(guān)系，但＜2cm的胰腺腫塊約1／3不能發(fā)現(xiàn)影像學(xué)改變，除費(fèi)用昂貴的因素外，CT掃描應(yīng)該列為目前診斷胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT圖像為：①胰腺腫塊呈普遍性或局限性腫塊。腫塊中心可有不規(guī)則的輪廓模糊的低密度區(qū)，若低密度區(qū)較大，可為腫瘤壞死或液化表現(xiàn)；②癌腫侵入或壓迫膽管或胰管時(shí)可使其擴(kuò)張；③癌腫可侵及胰背脂肪層及包繞腸系膜上血管或下腔靜脈。
　　4.磁共振成像（MRI）　MRI可顯示胰腺輪廓異常，根據(jù)T₁加權(quán)像的信號(hào)高低，可以判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移，對(duì)判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無(wú)胰周擴(kuò)散和血管侵犯方面MRI優(yōu)于CT掃描，是胰腺癌手術(shù)前預(yù)測(cè)的較好方法。但價(jià)格昂貴。
　　5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）　ERCP能同時(shí)顯示胰管、膽管和壺腹部，對(duì)不明原因的阻塞性黃疸很有價(jià)值，此外還能直接觀察十二指腸乳頭，并收集胰液做細(xì)胞學(xué)檢查。但在已有阻塞性黃疸的情況下做ERCP有引發(fā)膽道感染的危險(xiǎn)，應(yīng)控制好注人造影劑的數(shù)量、速度和壓力。胰腺癌的ERCP影像所見(jiàn)為：①主胰管不規(guī)則性狹窄，梗阻，其末端呈鼠尾狀截?cái)嘤埃?span lang="EN-US">②主胰管側(cè)支破壞、斷裂、稀疏和移位；③造影劑外溢入腫瘤區(qū)；④膽總管可有包繞狹窄和梗阻表現(xiàn)，如同時(shí)有胰管的狹窄和梗阻，則呈“雙管征”。
　　6.胃腸鋇餐檢查（GI）　常見(jiàn)的GI對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值有限。在胰頭癌晚期可有十二指腸圈擴(kuò)大，或十二指腸呈反“3”形改變。低張GI檢查使十二指腸平滑肌松弛，蠕動(dòng)減少，從而利于觀察十二指腸黏膜的變化，如紋理紊亂、黏膜中斷、壁僵硬等。
　　7.細(xì)胞學(xué)檢查　目前多主張術(shù)前在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺抽吸胰腺腫塊做細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)胰腺癌有很高的診斷價(jià)值，是一種簡(jiǎn)單、安全而有效的方法。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查也可以在術(shù)中應(yīng)用，并可代替胰腺活檢，從而避免因活檢引起出血、胰瘺、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。
　　
　　（四）治療原則
　　1.手術(shù)切除　胰腺癌的治療以手術(shù)治療為主，但相當(dāng)多的病人就診時(shí)屬中晚期而無(wú)法做根治性切除。胰頭癌的手術(shù)切除率在15%左右，胰體尾部癌的切除率更低，在5%以下。胰腺癌手術(shù)治療的常用術(shù)式有以下幾種。
　�。�1）胰頭十二指腸切除術(shù)（PD）：是胰頭癌的首選根治性切除術(shù)式，由Whipple在1935年首創(chuàng)。雖在以后的50年間不少學(xué)者在關(guān)于切除后消化道重建方面做了許多改革，但至今仍習(xí)慣地把胰十二指腸切除術(shù)簡(jiǎn)稱(chēng)為Whipple術(shù)。
　�。�2）全胰切除術(shù)（TP）：癌波及全胰，無(wú)肝轉(zhuǎn)移及腹膜種植者為全胰切除術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。全胰切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，除了徹底切除胰內(nèi)多種病灶外，還使清除胰腺周?chē)�淋巴結(jié)更為方便和徹底。全胰切除術(shù)后不再存在胰空腸吻合，可完全避免胰瘺的產(chǎn)生。但全胰切除術(shù)后也有不少問(wèn)題，可發(fā)生繼發(fā)性糖尿病及消化吸收障礙，終生需要應(yīng)用胰島素及消化酶治療，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。因此，行TP時(shí)不能只憑胰腺病變局部情況來(lái)決定，更重要的是要考慮到病人整體情況。
　　（3）胰體尾部切除術(shù)（DP）：適應(yīng)于胰體尾部癌無(wú)轉(zhuǎn)移者。連同脾臟、胰體尾部腫瘤及周?chē)�淋巴結(jié)一并切除。手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)并發(fā)癥少、手術(shù)死亡率低。胰體尾部癌多在發(fā)生腹部包塊或腰背部疼痛時(shí)才被確診，多屬中晚期癌。能做根治性切除者不到5%。由于切除時(shí)已有胰外轉(zhuǎn)移，故術(shù)后生存期常不滿(mǎn)1年。
　�。�4）保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）：PPPD僅適用于壺腹癌、較小的胰頭癌，十二指腸壺腹及胃幽門(mén)部無(wú)癌直接浸潤(rùn)，胃周?chē)�淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者。
　　2.不能切除的胰腺癌的轉(zhuǎn)流術(shù)　由于胰腺癌早期診斷困難，根治性切除率還很低，這樣就有相當(dāng)一部分病例需施行某種或某些手術(shù)以緩解癥狀。關(guān)于膽腸轉(zhuǎn)流術(shù)的選擇可根據(jù)腫瘤部位決定，對(duì)膽管下端的腫瘤，可任選膽管或膽囊與空腸吻合，最好用Roux-Y袢，可減少逆行感染，只要膽管明顯擴(kuò)張，即使其內(nèi)為“白膽汁”，也不妨礙吻合后的黃疸消除。此外，如考慮到腫瘤已屬晚期，存活時(shí)間不會(huì)超過(guò)1年者，可采用更簡(jiǎn)單的膽腸內(nèi)引流術(shù)——肝總管T管架橋空腸內(nèi)引流術(shù)，方法是將置入肝總管的T管通過(guò)橫結(jié)腸系膜放入距屈氏韌帶下20cm的空腸內(nèi)，妥善固定。此手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為：①簡(jiǎn)單易行；②減黃效果好。膽汁通過(guò)T管刺激空腸，腸蠕動(dòng)恢復(fù)早，蠕動(dòng)的虹吸作用會(huì)加速膽汁排出，以利于消化吸收。待到異物長(zhǎng)期存留造成影響時(shí)，病人早已因腫瘤進(jìn)展而死亡。至于胃空腸吻合，其適應(yīng)證為：①臨床上表現(xiàn)為十二指腸梗阻的癥狀或體征。②胃腸透視或內(nèi)鏡檢查見(jiàn)十二指腸有狹窄、僵硬、癌性浸潤(rùn)。③術(shù)中見(jiàn)十二指腸狹窄、受壓。
　　3.放射治療　胰腺癌放射治療的病死量偏高，而胰腺周?chē)�如胃、小腸、肝、腎、脊髓等的放射耐受性偏低，給放射治療帶來(lái)不利。近年來(lái)，隨著術(shù)中放射治療及在CT精確定位下做治療計(jì)劃的多野體外放療的開(kāi)展，放射治療已成為胰腺癌治療的主要手段之一。
　　4.化療　胰腺癌的化療問(wèn)題長(zhǎng)期以來(lái)并沒(méi)有引起臨床醫(yī)師的足夠重視。與其他腫瘤相比，胰腺癌的化療效果不能令人滿(mǎn)意，這主要有兩方面原因：一方面是由于腫瘤的生物學(xué)特性，對(duì)化療不夠敏感，同時(shí)在研究中沒(méi)有理想的觀察指標(biāo)，因此臨床醫(yī)師往往對(duì)此興趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表現(xiàn)為惡心：嘔吐、厭食、體重減輕和吸收不良，因此很難耐受系統(tǒng)的化療。
　　
　　（五）護(hù)理措施
　　胰腺癌病人常常全身情況欠佳，而根治性手術(shù)尤其是胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，并發(fā)癥多，手術(shù)死亡率高，因此，正確積極的圍手術(shù)期處理十分關(guān)鍵。
　　1.改善病人全身情況
　�。�1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正低蛋白血癥：宜給高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪飲食，輔以胰酶等助消化藥物。
　�。�2）維持水電解質(zhì)平衡。
　�。�3）補(bǔ)充維生素K，病人常有不同程度的肝功能損害，重度阻塞性黃疸者由于膽汁不進(jìn)入腸道，使脂溶性維生素K不能正常吸收，導(dǎo)致凝血酶原合成不足。因而，從入院起即應(yīng)注射維生素K，直到手術(shù)，同時(shí)進(jìn)行保肝治療。
　�。�4）控制糖尿�。阂认侔┎∪颂悄虿“l(fā)生率比普通人群高得多，一旦檢查證實(shí)，應(yīng)使用胰島素控制血糖在7.2～8.9mol／L，尿糖在（＋）～（－）范圍內(nèi)。
　　2.術(shù)前減黃問(wèn)題　胰腺癌所致梗黃并不需常規(guī)減黃，對(duì)出現(xiàn)黃疸時(shí)間較短，全身狀況尚好，消化功能、凝血機(jī)制以及腎功能等尚在正常范圍者，可不減黃而行一期胰十二指腸切除術(shù)。但若全身狀態(tài)差、膽紅素高于342μmol／L，糞膽原陰性，黃疸出現(xiàn)時(shí)間超過(guò)2周且越來(lái)越重，并有先兆腎功能不全者應(yīng)考慮減黃。具體方法有膽囊造瘺、PTCD、經(jīng)十二指腸鏡安放鼻膽引流管或膽腸引流管。
　　3.預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥
　�。�1）預(yù)防性使用抗生素：術(shù)前若無(wú)感染，不必過(guò)早應(yīng)用抗生素，于手術(shù)開(kāi)始前30分鐘靜脈給一次足量廣譜抗生素即可。手術(shù)超過(guò)4小時(shí)再添加一個(gè)劑量。
　�。�2）呼吸道準(zhǔn)備：胰腺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥相當(dāng)多見(jiàn)，術(shù)前就應(yīng)采取預(yù)防措施。嚴(yán)格忌煙，最好2周以上。教會(huì)病人進(jìn)行深胸式呼吸鍛煉，有助于防止術(shù)后肺泡萎縮、肺部感染和低氧血癥。這些措施簡(jiǎn)單、有效，但很少受到醫(yī)師重視。
　　4.術(shù)后處理
　�。�1）繼續(xù)應(yīng)用抗生素。
　�。�2）防止胰瘺，除管理好胰管引流和腹腔引流外，可用生長(zhǎng)抑素八肽抑制胰液分泌，能顯著減少胰瘺機(jī)會(huì)。
　�。�3）合理進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。
　�。�4）重視引流管的管理，密切觀察胃管、膽道、胰管引流和腹腔引流情況，保持通暢，準(zhǔn)確記錄引流量并注意其形狀變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)解決。