第二節(jié)急性腦疝
顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時,該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力,腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位,部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙,產(chǎn)生相應的臨床癥狀和體征,稱為腦疝。腦疝是顱內(nèi)壓增高的危象和引起死亡的主要原因。
(一)病因與分類
顱內(nèi)占位性病變發(fā)展到嚴重程度均可導致顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝。常見的原因有顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變等。
根據(jù)移位的腦組織及其通過的硬腦膜間隙和孔道,腦疝可分為小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。小腦幕上方的顳葉溝回、海馬回通過小腦幕切跡向幕下移位,稱小腦幕切跡疝(又稱顳葉溝回疝),因疝入的腦組織壓迫中腦的大腦腳,并牽拉動眼神經(jīng)引起錐體束征和瞳孔變化。由小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位,稱枕骨大孔疝(又稱小腦扁桃體疝)。
(二)臨床表現(xiàn)
1.小腦幕切跡疝 典型的臨床表現(xiàn)是在顱內(nèi)壓增高的基礎上,出現(xiàn)進行性意識障礙,患側(cè)瞳孔最初有短暫的縮小,但多不易被發(fā)現(xiàn),以后逐漸散大、直接或間接對光反射消失,并伴有患側(cè)上瞼下垂及眼球外斜。病變對側(cè)肢體癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進、病理征陽性。如腦疝繼續(xù)發(fā)展,則出現(xiàn)深度昏迷,雙側(cè)眼球固定及瞳孔散大、對光反射消失,四肢全癱,去大腦強直,生命體征嚴重紊亂,最后呼吸、心跳停止而死亡。
2.枕骨大孔疝 臨床上缺乏特征性表現(xiàn),容易被誤診,病人常有劇烈頭痛,以枕后部疼痛為甚,反復嘔吐,頸項強直或強迫體位,生命體征改變出現(xiàn)較早,意識障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧,瞳孔可忽大忽小。當延髓呼吸中樞受壓時,病人早期即可突發(fā)呼吸驟停而死亡。
(三)治療原則
當病人出現(xiàn)典型的腦疝癥狀,應立即靜脈快速輸入高滲脫水劑,爭取時間盡快手術(shù),去除病因。若難以確診,或雖確診但無法切除者,選用腦脊液分流術(shù)、側(cè)腦室體外引流術(shù),或病變側(cè)顳肌下減壓術(shù)等姑息性手術(shù)來降低顱內(nèi)壓。
(四)急救護理
1.腦疝發(fā)生后應作緊急處理 保持呼吸道通暢,并吸氧,立即靜脈快速輸入甘露醇、地塞米松、呋塞米等,以暫時降低顱內(nèi)壓;同時緊急做好術(shù)前檢查和術(shù)前準備,密切觀察生命體征、瞳孔的變化。對呼吸功能障礙者,立即氣管插管進行輔助呼吸。
2.病情觀察 觀察意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。意識反映了大腦皮質(zhì)和腦干的功能狀態(tài),評估意識障礙的程度、持續(xù)時間和演變過程,是分析病情進展的重要指標。急性顱內(nèi)壓增高早期病人的生命體征常有“二慢一高”現(xiàn)象。瞳孔的觀察對判斷病變部位具有重要的意義,要注意兩側(cè)瞳孔的直徑,是否等大、等圓及對光反射靈敏度的變化,顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)病側(cè)瞳孔先小后大,對光反應遲鈍或消失,應警惕小腦幕切跡疝的發(fā)生。小腦幕切跡疝壓迫患側(cè)大腦腳,出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓,肌張力增高,腱反射亢進,病理反射陽性;但有時腦干被推向?qū)?cè),使對側(cè)大腦腳受壓,造成腦疝同側(cè)肢體癱瘓,應結(jié)合瞳孔變化及有關資料進行綜合分析。
【例題】
1.成人顱內(nèi)壓的正常值為
A.50~100mmH 20
B.50~150mmH 20
C.60~180mmH 20
D.70~200mmH 20
E.100~250mmH 20
『正確答案』D
2.顱內(nèi)壓增高病人的呼吸為
A.深慢呼吸
B.深快呼吸
C.淺慢呼吸
D.淺快呼吸
E.吸氣時出現(xiàn)三凹癥
『正確答案』A
3.為減輕腦水腫,顱內(nèi)壓增高病人應采用的體位是
A.平臥位
B.去枕仰臥位
C.截石位
D.頭低足高位
E.頭高足低位
『正確答案』E
4.下列關于顱內(nèi)壓增高病人采取冬眠低溫療法說法正確的是
A.按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物同時物理降溫
B.降溫速度越快越好
C.體溫降至肛溫31~34℃較為理想
D.冬眠低溫療法時間一般為2周
E.停止治療時先停用冬眠藥物,再停物理降溫
『正確答案』C
5.顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)急性腦疝的病人,首選的治療方法是
A.靜脈快速輸入地塞米松
B.靜脈快速輸入20%甘露醇
C.腦脊液分流術(shù)
D.側(cè)腦室體外引流術(shù)
E.病變側(cè)顳肌下減壓術(shù)
『正確答案』B
。ㄒ韵聜溥x答案為共用選項)
A.血壓升高,脈搏慢而有力,呼吸深而慢
B.血壓下降,脈搏快而有力,呼吸淺而快
C.瞳孔忽大忽小
D.一側(cè)瞳孔先小后大
E.一側(cè)瞳孔進行性散大,對光反應遲鈍或消失
6.急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)是
『正確答案』A
7.小腦幕切跡疝的表現(xiàn)是
『正確答案』D
8.枕骨大孔疝腦干缺氧的表現(xiàn)是
『正確答案』C