第二節(jié) 顱骨骨折
顱骨骨折的嚴重性并不在于骨折的本身,而在于可能同時存在顱內血腫和腦的損傷而危及生命。按骨折部位可分為顱蓋骨折與顱底骨折;按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷骨折;依骨折部位是否與外界相通分為閉合性骨折和開放性骨折。
。ㄒ唬┙馄矢乓
顱蓋骨的外板厚,內板較薄,內外板表面均有骨膜覆蓋,內骨膜是硬腦膜的外層。在顱骨的穹隆部,內骨膜與顱骨板結合不緊密,顱頂部骨折易形成硬腦膜外血腫。
顱底骨面凹凸不平,厚薄不勻,有兩側對稱、大小不等的骨孔和裂隙,腦神經和血管由此出入顱腔。顱底被蝶骨嵴和巖骨嵴分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。顱骨的氣竇(如額竇、篩竇、蝶竇及乳突氣房)均貼近顱底,顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密,顱底骨折時易撕裂硬腦膜形成腦脊液漏,也可由此導致顱內感染。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.顱蓋骨折:線形骨折常合并有頭皮損傷,骨折本身依靠觸診很難發(fā)現(xiàn)。凹陷范圍較大的骨折者,軟組織出血不多時,觸診多可確定,但小的凹陷骨折需經X線攝片才能發(fā)現(xiàn)。凹陷骨折的骨片陷入顱內,使局部腦組織受壓或合并有顱內血腫。
2.顱底骨折:顱底骨折多為強烈間接暴力引起,顱底骨折雖不與外界直接相通,常伴有硬腦膜破裂引起腦脊液外漏或顱內積氣,一般視為內開放性骨折。
。1)顱前窩骨折:表現(xiàn)為眼瞼青紫,眼結膜下出血,俗稱“熊貓眼征”、“兔眼征”,鼻和口腔流出血性腦脊液,可合并嗅神經和視神經損傷。
。2)顱中窩骨折:在耳后乳突區(qū)皮下出現(xiàn)瘀血。腦脊液漏從外耳道流出,如鼓膜未破,則可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏;有時骨折累及蝶骨也會出現(xiàn)腦脊液鼻漏?蓳p傷面神經和聽神經。
。3)顱后窩骨折:在耳后及枕下部出現(xiàn)皮下瘀斑,腦脊液漏至胸鎖乳突肌和乳突后皮下,偶有第9~12對腦神經損傷。
骨折部位 |
瘀斑部位 |
腦脊液漏 |
可能損傷的腦神經 |
顱前窩 |
“熊貓眼征”、“兔眼征” |
鼻漏 |
嗅神經和視神經 |
顱中窩 |
耳后乳突區(qū) |
耳、鼻漏 |
面神經和聽神經 |
顱后窩 |
耳后及枕下部 |
耳后及枕部 |
第9~12對腦神經 |
3.顱蓋線形骨折:依靠頭顱正側位X線攝片才能發(fā)現(xiàn)。顱底骨折作X線攝片檢查的價值不大,CT檢查有診斷意義。
。ㄈ┲委熢瓌t
顱蓋骨線形骨折或凹陷性骨折下陷較輕,一般不需處理。骨折凹陷范圍超過3cm、深度超過1cm,兼有腦受壓癥狀者,則需手術整復或摘除陷入的骨片。顱底骨折本身無特殊處理,重點是預防顱內感染。腦脊液漏一般在2周內愈合,腦脊液漏4周不自行愈合者,可考慮作硬腦膜修補術。
(四)護理措施
1.腦脊液漏的護理
。1)預防逆行性顱內感染:具體措施有:①每天2次清潔、消毒鼻前庭或外耳道,避免棉球過濕導致液體逆流顱內;②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球,棉球滲濕及時更換,并記錄24小時浸濕的棉球數(shù),以此估計漏出液量;③禁忌鼻腔、耳道的堵塞、沖洗和滴藥,腦脊液鼻漏者,嚴禁經鼻腔置胃管、吸痰及鼻導管給氧;④避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便,以免顱內壓驟然升降導致氣顱;⑤禁忌作腰椎穿刺;⑥按醫(yī)囑應用抗生素和破傷風抗毒素,預防顱內感染。
。2)促進腦脊液外漏通道早日閉合:顱底骨折病人神志清醒者,取半坐臥位,昏迷者床頭抬高30°,患側臥位。維持半坐臥位體位至停止腦脊液漏后3~5天,目的是借助重力作用使腦組織移向顱底,使腦膜逐漸形成粘連而封閉腦膜破口。
2.病情觀察 應注意有無顱內感染或顱內壓增高癥狀。若腦脊液外漏多,可使顱內壓過低而導致顱內血管擴張,出現(xiàn)顱內低壓綜合征,表現(xiàn)為劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應遲鈍、脈搏細弱、血壓偏低。應注意觀察腦脊液的外漏量,可靜脈輸液緩解癥狀。