第四節(jié) 顱腦損傷的護(hù)理
。ㄒ唬┳o(hù)理評(píng)估
1.健康史:了解受傷過程如:暴力大小、方向、性質(zhì)、速度和作用部位。受傷當(dāng)時(shí)意識(shí)狀態(tài)、傷后有無顱內(nèi)壓增高、腦脊液漏的癥狀,以及現(xiàn)場(chǎng)急救經(jīng)過。了解既往健康史。
2.身體狀況:評(píng)估病人的傷后癥狀和體征,特別是生命體征、意識(shí)、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征的動(dòng)態(tài)變化。結(jié)合輔助檢查結(jié)果判斷顱腦損傷的程度和類型。
3.心理和社會(huì)支持情況:了解病人和家屬對(duì)顱腦損傷及其預(yù)后的心理反應(yīng)。
(二)護(hù)理措施
1.現(xiàn)場(chǎng)急救:現(xiàn)場(chǎng)急救首先爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵刃奶E停、窒息、開放性氣胸、大出血等危及病人生命的傷情,顱腦損傷救護(hù)時(shí)應(yīng)做到保持呼吸道通暢,注意保暖,禁用嗎啡止痛。有明顯大出血者應(yīng)補(bǔ)充血容量,無外出血表現(xiàn)而有休克征象者,應(yīng)查明有無頭部以外部位損傷,如合并內(nèi)臟破裂等。開放性損傷有腦組織從傷口膨出時(shí),在外露的腦組織周圍用消毒紗布卷保護(hù),再用紗布架空包扎,避免腦組織受壓,并及早使用抗生素和TAT。記錄受傷經(jīng)過和檢查發(fā)現(xiàn)的陽性體征,及急救措施和使用藥物。
2.一般護(hù)理
。1)體位:意識(shí)清醒者采取斜坡臥位,有利于顱內(nèi)靜脈回流;杳圆∪嘶蛲萄使δ苷系K者宜取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位,以免嘔吐物、分泌物誤吸。
。2)營養(yǎng)支持:昏迷病人須禁食,早期應(yīng)采用胃腸外營養(yǎng)。每天靜脈輸液量在1500~2000ml,其中含鈉電解質(zhì)500ml,輸液速度不可過快。傷后3天仍不能進(jìn)食者,可經(jīng)鼻胃管補(bǔ)充營養(yǎng),應(yīng)控制鹽和水的攝入量。病人意識(shí)好轉(zhuǎn)出現(xiàn)吞咽反射時(shí),可耐心地經(jīng)口試喂蒸蛋、藕粉等食物。
。3)降低體溫:高熱使機(jī)體代謝增高,加重腦組織缺氧,應(yīng)及時(shí)處理。應(yīng)采取降低室溫、物理降溫,遵醫(yī)囑給予解熱劑等降溫措施。
。4)躁動(dòng)的護(hù)理:引起躁動(dòng)的原因很多,如頭痛、呼吸道不通暢、尿潴留、便秘、被服被大小便浸濕、肢體受壓等,須查明原因及時(shí)排除,切勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑,以免影響觀察病情。對(duì)躁動(dòng)病人不可強(qiáng)加約束,避免因過分掙扎使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。
3.保持呼吸道通暢:意識(shí)障礙者容易發(fā)生誤咽、誤吸,或因下頜松弛導(dǎo)致舌根后墜等原因引起呼吸道梗阻。必須及時(shí)清除咽部的血塊和嘔吐物,并注意吸痰,舌根后墜者放置口咽通氣管,必要時(shí)氣管插管或氣管切開。保持有效地吸氧,呼吸換氣量明顯下降者,應(yīng)采用機(jī)械輔助呼吸。
4.嚴(yán)密觀察病情:目的是觀察治療效果和及早發(fā)現(xiàn)腦疝,不錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。
。1)意識(shí)狀態(tài):反映大腦皮質(zhì)功能和腦干功能狀態(tài),觀察時(shí)采用相同程度的語言和痛刺激,對(duì)病人的反應(yīng)作動(dòng)態(tài)的分析,判斷意識(shí)狀態(tài)的變化。意識(shí)障礙的程度目前通用格拉斯哥昏迷計(jì)分法(GCS)(表3-15-1),分別對(duì)病人的睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分。
表 3-15-1 格拉斯哥昏迷計(jì)分法(GCS)
睜眼反應(yīng) |
計(jì)分 |
言語反應(yīng) |
計(jì)分 |
運(yùn)動(dòng)反應(yīng) |
計(jì)分 |
自動(dòng)睜眼 |
4 |
回答正確 |
5 |
遵囑活動(dòng) |
6 |
呼喚睜眼 |
3 |
回答錯(cuò)誤 |
4 |
刺痛定位 |
5 |
刺痛睜眼 |
2 |
語無倫次 |
3 |
躲避刺痛 |
4 |
不能睜眼 |
1 |
只能發(fā)聲 |
2 |
刺痛肢屈 |
3 |
|
|
不能發(fā)聲 |
1 |
刺痛肢伸 |
2 |
|
|
|
|
不能活動(dòng) |
1 |
再累計(jì)得分,用量化方法來表示意識(shí)障礙的程度,最高為15分,總分低于8分即表示昏迷狀態(tài),分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。
。2)生命體征:觀察生命體征時(shí)為了避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性,應(yīng)先測(cè)呼吸,再測(cè)脈搏,最后測(cè)血壓。傷后生命體征出現(xiàn)“兩慢一高”,同時(shí)有進(jìn)行性意識(shí)障礙,是顱內(nèi)壓增高所致的代償性生命體征改變;下丘腦或腦干損傷常出現(xiàn)中樞性高熱;傷后數(shù)日出現(xiàn)高熱常提示有繼發(fā)感染。
(3)瞳孔:注意對(duì)比兩側(cè)瞳孔的形狀、大小和對(duì)光反射。傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大,是原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致;傷后瞳孔正常,以后一側(cè)瞳孔先縮小繼之進(jìn)行性散大,并且對(duì)光反射減弱或消失,是小腦幕切跡疝的眼征;如雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小,變化不定,對(duì)光反射消失,伴眼球運(yùn)動(dòng)障礙(如眼球分離、同向凝視),常是腦干損傷的表現(xiàn);雙側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直,多為臨終前的表現(xiàn)。另外,要注意傷后使用某些藥物會(huì)影響瞳孔的觀察,如使用阿托品、麻黃堿使瞳孔散大,嗎啡、氯丙嗪使瞳孔縮小。
。4)錐體束征:原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶癥狀,在受傷當(dāng)時(shí)已出現(xiàn),且不再繼續(xù)加重;傷后一段時(shí)間出現(xiàn)或繼續(xù)加重的肢體偏癱,同時(shí)伴有意識(shí)障礙和瞳孔變化,多是小腦幕切跡疝壓迫中腦的大腦腳,損害其中的錐體束纖維所致。
。5)其他:劇烈頭痛、頻繁嘔吐是顱內(nèi)壓增高的主要表現(xiàn),尤其是躁動(dòng)時(shí)無脈搏增快,應(yīng)警惕腦疝的形成。
5.減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓 應(yīng)用高滲脫水劑、利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物是減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓力的重要環(huán)節(jié)。觀察用藥后的病情變化,是醫(yī)生調(diào)整應(yīng)用脫水劑間隔時(shí)間的依據(jù)。避免使顱內(nèi)壓驟然升高的因素。
6.預(yù)防并發(fā)癥:昏迷病人生理反應(yīng)減弱或消失,全身抵抗力下降容易發(fā)生多種并發(fā)癥,如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉攣縮、呼吸道和泌尿系感染。
7.手術(shù)前后的護(hù)理:除繼續(xù)作好上述護(hù)理外,應(yīng)作好緊急手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)剃凈頭發(fā),洗凈頭皮,涂擦75%乙醇并用無菌巾包扎。手術(shù)后搬動(dòng)病人前、后應(yīng)觀察呼吸、脈搏和血壓的變化。小腦幕上開顱手術(shù)后,取健側(cè)或仰臥位,避免切口受壓;小腦幕下開顱手術(shù)后,應(yīng)取側(cè)臥或側(cè)俯臥位。手術(shù)中常放置引流管,如腦室引流、創(chuàng)腔引流、硬腦膜下引流等,護(hù)理時(shí)嚴(yán)格注意無菌操作。嚴(yán)密觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)后顱內(nèi)出血、感染、癲癇以及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。
8.健康指導(dǎo)
(1)對(duì)存在失語、肢體功能障礙或生活不能自理的病人,當(dāng)病情穩(wěn)定后即開始康復(fù)鍛煉。要耐心指導(dǎo)病人功能鍛煉,制定經(jīng)過努力容易達(dá)到的目標(biāo),一旦康復(fù)有進(jìn)步,病人會(huì)產(chǎn)生成功感,樹立起堅(jiān)持鍛煉和重新生活的信心。
(2)有外傷性癲癇的病人,應(yīng)按時(shí)服藥,控制癥狀發(fā)作,在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量直至停藥。不做登高、游泳等有危險(xiǎn)的活動(dòng),以防發(fā)生意外。
。3)對(duì)重度殘廢者的各種后遺癥采取適當(dāng)?shù)闹委,?yīng)鼓勵(lì)病人樹立正確的人生觀,指導(dǎo)其部分生活自理;并指導(dǎo)家屬生活護(hù)理方法及注意事項(xiàng)。
例題
1.最嚴(yán)重的頭皮損傷是
A.頭皮裂傷
B.頭皮撕脫傷
C.皮下血腫
D.帽狀腱膜下血腫
E.骨膜下血腫
『正確答案』B
2.“熊貓眼征”是下列哪種骨折的特征性表現(xiàn)
A.顱蓋凹陷骨折
B.顱蓋線形骨折
C.顱前窩骨折
D.顱中窩骨折
E.顱后窩骨折
『正確答案』C
3.腦挫裂傷最突出的癥狀是
A.頭痛、嘔吐
B.顱內(nèi)壓增高
C.腦疝
D.意識(shí)障礙
E.相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙癥狀或體征
『正確答案』D
4.對(duì)診斷顱底骨折最有幫助的臨床表現(xiàn)是
A.顱底骨質(zhì)凹陷
B.血性腦脊液
C.意識(shí)障礙
D.頭皮皮下出血
E.腦脊液漏
『正確答案』E
5.顱腦損傷病人采取床頭抬高15~30cm斜坡臥位的目的是
A.有利于呼吸道通暢
B.有利于引流
C.病人感覺舒適
D.減輕腦水腫
E.避免嘔吐物、分泌物誤吸
『正確答案』D
6.顱腦損傷病人意識(shí)障礙清醒后一段時(shí)間,再度出現(xiàn)昏迷,應(yīng)注意發(fā)生
A.硬腦膜外血腫
B.急性硬腦膜下血腫
C.慢性硬腦膜下血腫
D.腦挫裂傷
E.腦內(nèi)血腫
『正確答案』A
7.顱腦損傷病人伴有腦脊液耳漏時(shí),下列護(hù)理錯(cuò)誤的是
A.每天2次清潔、消毒鼻前庭或外耳道
B.在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球
C.沖洗鼻腔、外耳道,并遵醫(yī)囑滴藥
D.保持大小便通暢
E.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素
『正確答案』C
8.顱腦損傷病人出現(xiàn)下列哪些征象須立即手術(shù)治療
A.腰穿抽出血性腦脊液
B.血壓升高,脈搏慢而有力,呼吸深而慢
C.頭痛、嘔吐、視乳頭水腫
D.一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,對(duì)側(cè)肢體癱瘓
E.出現(xiàn)腦膜刺激征
『正確答案』D