第五節(jié) 顱腦疾病的護(hù)理
本節(jié)考點:
（1）護(hù)理評估
�。�2）護(hù)理措施
一、護(hù)理評估
1.術(shù)前評估
（1）健康史：詳細(xì)詢問病史，初步判斷發(fā)病原因。腦卒中病人有長期高血壓及腦動脈硬化病史，腦出血常與發(fā)病前的劇烈活動、精神緊張、情緒激動、飲酒、用力排便等有關(guān)。先天性畸形要了解其母妊娠期有無感染、放射線輻射史。
�。�2）身體狀況：評估病人的生命體征、意識、瞳孔、肌力、肌張力、感覺功能及深淺反射和病理反射。注意有無顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀，以及體液平衡和營養(yǎng)狀況。評估各項檢查結(jié)果、治療方法和效果、病人對疾病的認(rèn)識和生活自理能力。
（3）心理社會狀況：顱腦疾病常導(dǎo)致殘疾甚至危及生命，病人和家屬常無心理準(zhǔn)備而出現(xiàn)焦慮和恐懼，應(yīng)對心理社會狀況做全面評估。
2.術(shù)后評估 評估手術(shù)方式、麻醉方式和術(shù)中經(jīng)過，了解引流管放置位置及引流情況，觀察有無并發(fā)癥。
二、護(hù)理措施
1.術(shù)前護(hù)理
�。�1）心理護(hù)理：耐心傾聽病人訴說，告知疾病性質(zhì)和采用的治療計劃，介紹治療方法的新進(jìn)展，幫助病人及家屬面對現(xiàn)實，接受疾病的挑戰(zhàn)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人配合治療的注意事項，家屬學(xué)會對病人的特殊照料方法和技巧。
�。�2）手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：按頭顱手術(shù)要求備皮，經(jīng)口鼻蝶竇入路手術(shù)病人，手術(shù)前一日剃胡須、剪除鼻毛，并加強口腔和鼻腔的護(hù)理。
（3）昏迷病人應(yīng)加強口腔和皮膚護(hù)理。
2.手術(shù)后護(hù)理
（1）體位：全麻未清醒的病人，取側(cè)臥位，以利于呼吸道護(hù)理。待意識清醒后抬高床頭15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流。手術(shù)后體位要避免壓迫減壓窗，引起顱內(nèi)壓增高。搬動病人或為病人翻身時，應(yīng)有人扶持頭部使頭頸部成一直線，防止頭頸部過度扭曲或震動。
�。�2）嚴(yán)密觀察病情：包括生命體征、意識、瞳孔、肢體活動狀況等，并按Glasgow昏迷計分法標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分和記錄。注意觀察切口敷料及引流情況，加強敷料交換和保持清潔干燥，避免切口感染。觀察有無腦脊液漏，一旦發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏，應(yīng)及時通知醫(yī)師。為防止顱內(nèi)感染，頭部包扎使用無菌繃帶，枕上墊無菌治療巾并經(jīng)常更換，定時觀察有無滲血和滲液。
手術(shù)后3～7日是腦水腫高峰期，應(yīng)按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用脫水治療，注意觀察顱內(nèi)壓增高癥狀。由于禁食和使用脫水藥，應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析，準(zhǔn)確記錄24小時出入液量。
�。�3）營養(yǎng)和補液：手術(shù)24小時后，病人意識清醒，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)可進(jìn)流質(zhì)飲食，第2、3日給半流飲食，以后逐漸過渡到普通飲食。顱后窩手術(shù)易發(fā)生舌咽、迷走神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳癥狀，手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食禁飲，采用鼻飼供給營養(yǎng)，待吞咽功能恢復(fù)后逐漸練習(xí)進(jìn)食。手術(shù)后長期昏迷的病人，主要經(jīng)鼻飼提供營養(yǎng)，不足者可經(jīng)腸外途徑補充，鼻飼后勿立即搬動病人以免引發(fā)嘔吐和誤吸。
�。�4）呼吸道護(hù)理：昏迷病人或后組腦神經(jīng)（第Ⅸ～Ⅻ對）麻痹者，吞咽、咳嗽反射差，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺炎。應(yīng)及時清除呼吸道分泌物并保持通暢。觀察病人有無呼吸困難、煩躁不安等呼吸道梗阻的情況，以便及時處理誤吸。
�。�5）腦室外引流的護(hù)理：經(jīng)顱骨鉆孔放置引流管，將腦脊液引流至體外，以降低腦室擴大引起的顱內(nèi)壓增高，并可通過腦室外引流采取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行化驗，必要時向腦室內(nèi)注藥治療。開顱手術(shù)后腦脊液持續(xù)外引流，目的是暫時解除顱內(nèi)壓增高及監(jiān)測顱內(nèi)壓變化。其護(hù)理要點是：
1）妥善固定：將引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床頭，使引流管開口高于側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。
2）控制引流速度和量：引流量以每日不超過500ml為宜，避免顱內(nèi)壓驟降造成的危害。
3）保持引流通暢：觀察引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏上下波動表明引流通暢。
若引流管無腦脊液流出，其常見的原因有：①顱內(nèi)壓低于10～15cmH2O，此時將引流瓶降低能觀察到有腦脊液流出；②引流管放入腦室過長而盤曲成角，提請醫(yī)師對照X線片，將引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出，再重新固定；③管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁；④引流管被小血塊阻塞，可擠壓引流管或在嚴(yán)格無菌操作下用注射器抽吸，切不可用鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖入腦室系統(tǒng)，造成腦脊液循環(huán)受阻。
4）注意觀察引流量和性質(zhì)：若引流出大量血性腦脊液提示腦室內(nèi)出血，腦脊液混濁提示有感染。
5）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：預(yù)防逆行感染，每天更換引流袋時先夾住引流管，防止空氣進(jìn)入和腦脊液逆流顱內(nèi)。
6）拔管指征：引流時間一般為1～2周，開顱手術(shù)后腦室引流不超過3～4天；拔管前應(yīng)行頭顱CT檢查，并夾住引流管1～2天，夾管期間應(yīng)注意病人神志、瞳孔及生命體征變化，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，是否有顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。若觀察無顱內(nèi)壓增高癥狀可以拔管，拔管時先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入顱內(nèi)引起感染。拔管后要注意觀察有無腦脊液漏出。
（6）創(chuàng)腔引流的護(hù)理：在腫瘤切除后的創(chuàng)腔內(nèi)放置引流物，達(dá)到引流血性滲液和氣體，使殘腔逐步閉合的目的。
手術(shù)后創(chuàng)腔引流瓶（袋）放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致，以保證創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，可避免腦組織移位，當(dāng)創(chuàng)腔內(nèi)壓力升高時，血性液仍可自行流出。手術(shù)48小時后，可將引流瓶（袋）略放低，以期較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)的液體，使腦組織膨出，以減少局部殘腔。引流3～4日后，當(dāng)血性腦脊液轉(zhuǎn)清，即可拔除引流管，以免形成腦脊液漏。
�。�7）硬腦膜下引流：慢性硬腦膜下積液或血腫若已經(jīng)形成完整的包膜，可采用顱骨鉆孔放置引流管，以排空積液，以利于腦組織膨出消滅死腔。術(shù)后病人取平臥位或頭低足高患側(cè)臥位，保持體位引流。引流瓶應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm，術(shù)后不使用強力脫水藥，亦不嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，以免顱內(nèi)壓過低影響腦膨出。
�。�8）手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理
1）出血：多發(fā)生在手術(shù)后24～48小時內(nèi)。病人表現(xiàn)為意識清楚后又逐漸嗜睡甚至昏迷或意識障礙進(jìn)行性加重，并有顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及引流液情況，避免增高顱內(nèi)壓的因素，一旦發(fā)現(xiàn)病人有顱內(nèi)出血征象，應(yīng)及時報告醫(yī)師，并做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。
2）尿崩癥：垂體腺瘤等手術(shù)累及下丘腦影響血管升壓素分泌，病人出現(xiàn)多尿、多飲、口渴，每日尿量大于4000ml，尿量增多＞200ml／h，尿比重低于1.005。在給予垂體后葉素治療時，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量。根據(jù)尿量的增減和血清電解質(zhì)含量調(diào)節(jié)用藥劑量。
3）應(yīng)激性潰瘍：丘腦下部及腦干受損后可引起應(yīng)激性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血。病人嘔吐大量血性或咖啡色胃內(nèi)容物，并伴有呃逆、腹脹及黑便等癥狀。手術(shù)后使用雷尼替丁等藥物預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)胃出血，應(yīng)立即放置胃管，抽凈胃內(nèi)容物后用小量冰水洗胃、經(jīng)胃管或全身應(yīng)用止血藥物，并靜脈輸液、輸血預(yù)防休克。
4）癲癇：多發(fā)生在術(shù)后2～4天腦水腫高峰期，系術(shù)后腦組織缺氧及皮層運動區(qū)受激惹所致。癲癇發(fā)作時，應(yīng)及時給予抗癲癇藥物控制，病人臥床休息，吸氧，保證睡眠，避免情緒激動，注意保護(hù)病人，詳細(xì)記錄發(fā)作時表現(xiàn)。
（9）健康指導(dǎo)
1）功能鍛煉：康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后早期開始，癱瘓的肢體堅持被動及主動的功能鍛煉；對失語、智力減退的病人，進(jìn)行耐心的語言和智力訓(xùn)練；教會家屬護(hù)理方法，以恢復(fù)生活自理及工作能力，盡早回歸社會。
2）手術(shù)后出現(xiàn)癲癇的病人，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下堅持長期服用抗癲癇藥物，并定期進(jìn)行白細(xì)胞和肝功能檢查。
3）出院后繼續(xù)鼻飼者，要教會家屬灌鼻飼飲食的方法和注意事項。
4）腦卒中病人有再次腦出血、腦栓塞的危險，高血壓病人應(yīng)規(guī)律服藥，將血壓控制在適當(dāng)水平。腦腫瘤手術(shù)后病人一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)定位癥狀，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。
5）去骨板減壓的病人，外出時需戴安全帽，以防意外事故擠壓減壓窗。
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