第四節(jié) 腦卒中的外科治療
本節(jié)考點：
1.缺血性腦卒中
（1）臨床表現(xiàn)及診斷
�。�2）治療要點
2.出血性腦卒中
�。�1）臨床表現(xiàn)及診斷
（2）治療要點
腦卒中又稱腦中風(fēng)或腦血管意外，是指有潛在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。
一、缺血性腦卒中
缺血性腦卒中的發(fā)病率占腦卒中的60%～70%。主要原因是腦動脈粥樣硬化致管腔狹窄的基礎(chǔ)上血栓形成，引起該動脈供血區(qū)的腦組織缺血；或頸動脈粥樣斑塊脫落造成腦缺血性壞死。某些血流緩慢和血壓下降的因素是本病的誘因，故病人常在睡眠中發(fā)病。由于發(fā)生在不同部位的腦血管，臨床表現(xiàn)也不盡相同。
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根據(jù)腦缺血的程度和持續(xù)時間分為3種類型。①短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：神經(jīng)功能障礙持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，并在24小時內(nèi)恢復(fù)正常。可以反復(fù)發(fā)作。主要表現(xiàn)為突發(fā)的單側(cè)肢體無力或癱瘓、感覺麻木、單眼短暫失明及失語等，多無意識障礙。椎動脈系統(tǒng)閉塞的主要表現(xiàn)為眩暈、惡心嘔吐、眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)、復(fù)視、耳鳴及猝倒等。②可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）：臨床表現(xiàn)似TIA，但持續(xù)時間超過24小時，可達(dá)數(shù)天，也可完全恢復(fù)。③完全性腦卒中（CS）：癥狀較上述兩種類型嚴(yán)重，有不同程度昏迷，神經(jīng)功能障礙長期不能恢復(fù)。
腦血管造影可發(fā)現(xiàn)病變部位、性質(zhì)、范圍及程度。發(fā)病24～48小時后CT可顯示缺血病灶，MRI可提示動脈系統(tǒng)的狹窄和閉塞。
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一般先采用內(nèi)科治療，臥床休息、擴(kuò)張血管、抗凝、血液稀釋及擴(kuò)容治療。當(dāng)腦動脈完全閉塞者24小時內(nèi)可手術(shù)治療，外科通過手術(shù)重新建立腦部血供，如頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱外-顱內(nèi)動脈吻合術(shù)。
二、出血性腦卒中
出血性腦卒中（又稱腦出血）多見于50歲以上，有長期高血壓及動脈粥樣硬化的病人，出血是因粟粒狀微動脈瘤破裂，導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，血腫壓迫腦組織，發(fā)生顱內(nèi)壓增高甚至腦疝，是高血壓病人主要死亡原因。出血部位多在大腦半球深部的基底核殼處，少數(shù)發(fā)生于小腦及腦干。
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本病發(fā)生常與劇烈活動、情緒激動、飲酒、便秘有關(guān)，因血壓突然升高而發(fā)病。病人突然劇烈頭痛、頭暈、嘔吐、語言不清、一側(cè)肢體無力、半身麻木；嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識障礙、偏癱、失語以及大小便失禁；病人呼吸深而有鼾聲，脈搏慢而有力、血壓升高，甚至去皮質(zhì)強(qiáng)直、生命體征紊亂，可伴發(fā)消化道出血。
急性腦出血首選CT檢查。
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急性期經(jīng)絕對臥床休息、止血、脫水、降低全身血壓及顱內(nèi)壓等治療，病情仍繼續(xù)加重者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，目的在于清除血腫，控制活動性出血，解除腦受壓。常用手術(shù)方法有開顱血腫清除并行減壓術(shù)，或顱骨鉆孔血腫穿刺吸除術(shù)。
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