第四節(jié) 腦卒中的外科治療
本節(jié)考點:
1.缺血性腦卒中
(1)臨床表現(xiàn)及診斷
。2)治療要點
2.出血性腦卒中
。1)臨床表現(xiàn)及診斷
(2)治療要點
腦卒中又稱腦中風(fēng)或腦血管意外,是指有潛在腦血管疾病的病人,因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂,而造成急性腦血液循環(huán)障礙,臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。
一、缺血性腦卒中
缺血性腦卒中的發(fā)病率占腦卒中的60%~70%。主要原因是腦動脈粥樣硬化致管腔狹窄的基礎(chǔ)上血栓形成,引起該動脈供血區(qū)的腦組織缺血;或頸動脈粥樣斑塊脫落造成腦缺血性壞死。某些血流緩慢和血壓下降的因素是本病的誘因,故病人常在睡眠中發(fā)病。由于發(fā)生在不同部位的腦血管,臨床表現(xiàn)也不盡相同。
。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)及診斷
根據(jù)腦缺血的程度和持續(xù)時間分為3種類型。①短暫性腦缺血發(fā)作(TIA):神經(jīng)功能障礙持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時,并在24小時內(nèi)恢復(fù)正常。可以反復(fù)發(fā)作。主要表現(xiàn)為突發(fā)的單側(cè)肢體無力或癱瘓、感覺麻木、單眼短暫失明及失語等,多無意識障礙。椎動脈系統(tǒng)閉塞的主要表現(xiàn)為眩暈、惡心嘔吐、眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)、復(fù)視、耳鳴及猝倒等。②可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙(RIND):臨床表現(xiàn)似TIA,但持續(xù)時間超過24小時,可達(dá)數(shù)天,也可完全恢復(fù)。③完全性腦卒中(CS):癥狀較上述兩種類型嚴(yán)重,有不同程度昏迷,神經(jīng)功能障礙長期不能恢復(fù)。
腦血管造影可發(fā)現(xiàn)病變部位、性質(zhì)、范圍及程度。發(fā)病24~48小時后CT可顯示缺血病灶,MRI可提示動脈系統(tǒng)的狹窄和閉塞。
。ǘ┲委熢瓌t
一般先采用內(nèi)科治療,臥床休息、擴(kuò)張血管、抗凝、血液稀釋及擴(kuò)容治療。當(dāng)腦動脈完全閉塞者24小時內(nèi)可手術(shù)治療,外科通過手術(shù)重新建立腦部血供,如頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱外-顱內(nèi)動脈吻合術(shù)。
二、出血性腦卒中
出血性腦卒中(又稱腦出血)多見于50歲以上,有長期高血壓及動脈粥樣硬化的病人,出血是因粟粒狀微動脈瘤破裂,導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血,血腫壓迫腦組織,發(fā)生顱內(nèi)壓增高甚至腦疝,是高血壓病人主要死亡原因。出血部位多在大腦半球深部的基底核殼處,少數(shù)發(fā)生于小腦及腦干。
。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)及診斷
本病發(fā)生常與劇烈活動、情緒激動、飲酒、便秘有關(guān),因血壓突然升高而發(fā)病。病人突然劇烈頭痛、頭暈、嘔吐、語言不清、一側(cè)肢體無力、半身麻木;嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識障礙、偏癱、失語以及大小便失禁;病人呼吸深而有鼾聲,脈搏慢而有力、血壓升高,甚至去皮質(zhì)強(qiáng)直、生命體征紊亂,可伴發(fā)消化道出血。
急性腦出血首選CT檢查。
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急性期經(jīng)絕對臥床休息、止血、脫水、降低全身血壓及顱內(nèi)壓等治療,病情仍繼續(xù)加重者,應(yīng)考慮手術(shù)治療,目的在于清除血腫,控制活動性出血,解除腦受壓。常用手術(shù)方法有開顱血腫清除并行減壓術(shù),或顱骨鉆孔血腫穿刺吸除術(shù)。