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第七章 妊娠期并發(fā)癥婦女的護理

第一節(jié) 流產(chǎn)

凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。

發(fā)生于妊娠12周以前者稱早期流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。

自然流產(chǎn)的發(fā)生率占全部妊娠的15％左右，多數(shù)為早期流產(chǎn)。

(一)病因、病理

1.病因

導(dǎo)致流產(chǎn)的原因很多，主要是：

(1)染色體異常：是主要原因。

(2)母體因素：全身性疾病如妊娠期急性高熱、患嚴(yán)重貧血或心力衰竭、感染后細(xì)菌毒素或病毒通過胎盤進入胎兒血循環(huán)可能引起流產(chǎn)。此外，內(nèi)分泌功能失調(diào)、身體或精神創(chuàng)傷也可導(dǎo)致流產(chǎn)。

(3)胎盤因素：滋養(yǎng)細(xì)胞的發(fā)育和功能不全是胚胎早期死亡的重要原因。此外，胎盤內(nèi)巨大梗死、前置胎盤、胎盤早期剝離而致胎盤血循環(huán)障礙，胎兒死亡等可致流產(chǎn)。

(4)其他因素：如免疫因素、母兒血型不合可能引起流產(chǎn)。接觸一些有害的化學(xué)物質(zhì)和物理因素可直接或間接對胚胎或胎兒造成損害，引起流產(chǎn)。另外，妊娠期特別是妊娠早期行腹部手術(shù)，勞動過度、性交，或有吸煙、酗酒、吸毒等不良習(xí)慣等，均可刺激子宮收縮而引起流產(chǎn)。

2.病理

早期流產(chǎn)時胚胎多數(shù)先死亡，繼之底蛻膜出血，造成胚胎的絨毛與蛻膜層剝離，引起子宮收縮而被排出。在妊娠8周內(nèi)發(fā)生的流產(chǎn)，妊娠產(chǎn)物多數(shù)可以完全從子宮壁剝離而排出，出血不多。在妊娠8—12周時發(fā)生流產(chǎn)，妊娠產(chǎn)物不易完全從子宮壁剝離而排出，出血較多。妊娠12周后，流產(chǎn)過程與足月分娩相似。偶爾有胎兒被擠壓可形成紙樣胎兒，或鈣化形成石胎。

(二)臨床表現(xiàn)

停經(jīng)、腹痛及陰道出血是流產(chǎn)的主要臨床癥狀。

1.先兆流產(chǎn)

表現(xiàn)為停經(jīng)后先出現(xiàn)少陰道流血，量比月經(jīng)少，有時伴有輕微下腹痛，腰痛。婦科檢查子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物未排出。經(jīng)休息及治療后，若流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進行；若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。

2．難免流產(chǎn)

由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，流產(chǎn)已不可避免。表現(xiàn)為陰道流血量增多，陣發(fā)性腹痛加重。婦科檢查子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小，宮頸口已擴張，但組織尚未排出；晚期難免流產(chǎn)還可有羊水流出或見胚胎組織或胎囊堵于宮口。

3．不全流產(chǎn)

由難免流產(chǎn)發(fā)展而來，妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮內(nèi)，影響子宮收縮，可致陰道出血持續(xù)不止，嚴(yán)重時引起出血性休克，下腹痛減輕。婦科檢查一般子宮小于停經(jīng)周數(shù)，宮頸口已擴張，不斷有血液自宮頸口內(nèi)流出，有時尚可見胎盤組織堵塞宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，而部分仍留在宮腔內(nèi)，有時宮頸口已關(guān)閉。

4．完全流產(chǎn) 妊娠產(chǎn)物已完全排出，陰道出血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查子宮接近未孕大小或略大，宮頸口已關(guān)閉。

5．稽留流產(chǎn)

胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后，子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失，若已至妊娠中期，孕婦感覺不到腹部增大，胎動消失。婦科檢查子宮小于妊娠周數(shù)，宮頸口關(guān)閉。聽診不能聞及胎心。

6．習(xí)慣性流產(chǎn)

指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)的原因常為黃體功能不足、甲狀腺功能低下、染色體異常等；晚期流產(chǎn)最常見的原因為宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等。

流產(chǎn)時若陰道流血時間過長、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起宮腔內(nèi)感染。嚴(yán)重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱感染性流產(chǎn)。

(三)輔助檢查

1．婦科檢查

2．實驗室檢查

3．B型超聲顯像

(四)治療原則

1．先兆流產(chǎn)

處理原則是臥床休息，禁止性生活；減少刺激；必要時給予對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑；對于黃體功能不足的孕婦，每日肌注黃體酮保胎；并注意及時進行超聲檢查，了解胚胎發(fā)育情況。

2．難免流產(chǎn) 一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出，以防止出血和感染。

3．不全流產(chǎn) 一經(jīng)確診，應(yīng)行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)以清除宮腔內(nèi)殘留組織。

4．完全流產(chǎn) 如無感染征象，一般不需特殊處理。

5．稽留流產(chǎn) 應(yīng)及時促使胎兒和胎盤排出，以防稽留日久發(fā)生凝血機能障礙。處理前應(yīng)做凝血功能檢查。

6．習(xí)慣性流產(chǎn) 以預(yù)防為主，在受孕前，對男女雙方均應(yīng)進行詳細(xì)檢查。

(五)護理措施

對于不同類型的流產(chǎn)孕婦，護理措施不同。

1．先兆流產(chǎn)孕婦的護理

需臥床休息，禁止性生活，禁用肥皂水灌腸。通常遵醫(yī)囑給孕婦適量鎮(zhèn)靜劑、孕激素等。隨時評估孕婦的病情變化。同時注意觀察孕婦的情緒反應(yīng)，穩(wěn)定孕婦情緒，增強保胎信心。

2．妊娠不能再繼續(xù)者的護理

護士應(yīng)積極采取措施，及時做好終止妊娠的準(zhǔn)備，協(xié)助手術(shù)過程，使妊娠產(chǎn)物完全排出。

3. 預(yù)防感染

護士應(yīng)監(jiān)測病人的體溫、血象及陰道流血、分泌物的性質(zhì)、顏色、氣味等，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，加強會陰部護理。囑病人流產(chǎn)后返院復(fù)查，確定無禁忌證后，方可開始性生活。

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