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第二節(jié) 異位妊娠

正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時(shí)，稱為異位妊娠。在異位妊娠中，輸卵管妊娠最為常見(jiàn)。

(一)病因、病理

1.病因

常見(jiàn)病因有：

(1)輸卵管炎癥：是最主要原因。

(2)輸卵管發(fā)育不良或功能異常。

(3)其他：精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常，干擾受精卵的運(yùn)送，引起異位妊娠。另外，內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)精神機(jī)能紊亂、受精卵游走、輸卵管手術(shù)以及子宮內(nèi)膜異位癥等都可增加受精卵著床于輸卵管的可能性；放置宮內(nèi)節(jié)育器與異位妊娠發(fā)生也有相關(guān)性。

2．病理 輸卵管妊娠時(shí)，由于管腔狹窄，管壁薄，蛻膜變化不完全，可出現(xiàn)：

(1)輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見(jiàn)于壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8—12周。若囊胚與管壁分離后經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)入腹腔，形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多；若囊胚剝離不完整，部分仍殘留于管腔，則為輸卵管不完全流產(chǎn)，出血較多。

(2)輸卵管妊娠破裂：多見(jiàn)于峽部妊娠，發(fā)病多在孕6周左右。

(3)繼發(fā)性腹腔妊娠。

輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長(zhǎng)，使甾體激素分泌增加，抑制月經(jīng)來(lái)潮。

(二)臨床表現(xiàn)

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無(wú)流產(chǎn)、破裂以及出血量多少、時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)。

1．癥狀

(1)停經(jīng)：多數(shù)病人會(huì)在停經(jīng)6—8周后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。

(2)腹痛：是就診的主要癥狀，未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，常為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時(shí)，常突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，隨后疼痛遍及全腹，甚至放射到肩部；當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹處，可出現(xiàn)肛門墜脹感。

(3)陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，一般不超過(guò)月經(jīng)量。

(4)暈厥與休克：內(nèi)出血的癥狀可能與陰道流血量不成比例。

(5)腹部包塊。

2．體征 根據(jù)內(nèi)出血情況，病人可呈貧血貌。腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛明顯，出血較多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音。

(三)輔助檢查

1．腹部及盆腔檢查

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，下腹部有明顯壓痛和反跳痛，以患側(cè)為甚，輕度腹肌緊張；出血多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音；如出血時(shí)間長(zhǎng)，在下腹可觸及軟性腫塊。未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮略大較軟，可觸及脹大的輸卵管并輕度壓痛；流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有宮頸抬舉痛或搖擺痛，是輸卵管妊娠的主要體征之一。子宮稍大而軟，腹腔內(nèi)出血多時(shí)檢查子宮呈漂浮感。

2．妊娠試驗(yàn)

放射免疫法測(cè)血中HCG，尤其是β—HCG陽(yáng)性有助診斷，但β—HCG陰性者仍不能完全排除異位妊娠。

3．器械檢查

陰道后穹隆穿刺是一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法。B超有助于診斷異位妊娠。腹腔鏡檢查適用于輸卵管妊娠尚未流產(chǎn)或破裂的早期病人和診斷有困難的病人，但腹腔內(nèi)大量出血或伴有休克者，禁作腹腔鏡檢查。

4．其他 如內(nèi)膜病理檢查較少使用。

(四)治療原則

輸卵管妊娠以手術(shù)治療為主，其次是藥物治療(可用化療藥物甲氨蝶呤)。

(五)護(hù)理措施

1. 接受手術(shù)治療病人的護(hù)理

(1)護(hù)士在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征的同時(shí)，立即開(kāi)放靜脈，交叉配血，做好輸血輸液準(zhǔn)備，以便配合醫(yī)生積極糾正休克、補(bǔ)充血容量，并按急診手術(shù)要求做好術(shù)前準(zhǔn)備。

(2)加強(qiáng)心理護(hù)理。

2．接受非手術(shù)治療病人的護(hù)理

(1)護(hù)士密切觀察病人生命體征，并重視病人的主訴，尤應(yīng)注意陰道流血量與腹腔內(nèi)出血量不成比例。護(hù)士應(yīng)協(xié)助病人正確留取血標(biāo)本，以監(jiān)測(cè)治療效果。

(2)病人應(yīng)臥床休息，避免腹部壓力增大。護(hù)士需提供相應(yīng)的生活護(hù)理。并指導(dǎo)病人攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)。

3.出院指導(dǎo) 護(hù)士應(yīng)教育病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗浴、勤換衣，性伴侶穩(wěn)定。

發(fā)生盆腔炎后須立即徹底治療。并告誡病人，下次妊娠要及時(shí)就醫(yī)。

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