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第三節(jié) 妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病是指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿，嚴重時可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡。目前，妊娠期婦女所患有的原發(fā)性高血壓被統(tǒng)稱為妊娠期高血壓疾病，與以前描述的妊娠高血壓的術(shù)語是統(tǒng)一的。

(一)病因、病理

1.病因 發(fā)病原因至今未明，其好發(fā)因素及主要病因?qū)W說有：

(1)妊娠期高血壓疾病好發(fā)因素：

①寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓升高時；

②精神過度緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者；

③年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦；

④有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦；

⑤營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者；

⑥體型矮胖者；

⑦子宮張力過高(如羊水過多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒及葡萄胎等)者；

⑧家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有重度妊娠期高血壓疾病史者。

(2)病因?qū)W說：常見的妊娠期高血壓疾病病因?qū)W說有以下幾種：

①免疫學說：

②子宮一胎盤缺血缺氧學說：

③血管內(nèi)皮機能障礙學說

④營養(yǎng)缺乏及其他因素

2．病理生理變化 基本病變是全身小動脈痙攣。

（二）臨床表現(xiàn)及分類

高血壓、水腫、蛋白尿是妊娠期高血壓疾病的三大臨床表現(xiàn)。

1．輕度妊娠期高血壓疾病 血壓輕度升高，可伴輕度蛋白尿和(或)水腫，此階段可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，或逐漸發(fā)展，或迅速惡化。

(1)高血壓：妊娠20周后血壓開始升高≥140／90mmHg，但<150／100mmHg或超過原基礎血壓30／15mmHg。

(2)蛋白尿：略晚于血壓升高，一般<0．5g／24h尿，開始時可無蛋白尿。

(3)水腫：最初可表現(xiàn)為體重的異常增加(即隱性水腫)，每周超過0．5kg，或出現(xiàn)凹陷性水腫。水腫多由踝部開始，漸延至小腿、大腿、外陰、腹部，按之凹陷。水腫可分四級：“十”水腫局限于踝部和小腿；“十十”水腫延及大腿；"十十十 ”水腫延及外陰和腹部； “十十十十”全身水腫或伴腹水。

2. 中度妊娠期高血壓疾病 血壓≥150／100mmHg，但<160／110mmHg；尿蛋白 (+)，或≥0．5g／24h尿，但<5g／24h尿，或伴有水腫；無自覺癥狀。

3．重度妊娠期高血壓疾病 血壓≥160／110mmHg；尿蛋白(十十)一(十十十十)，或≥5g／24h尿；可有不同程度的水腫，并有一系列自覺癥狀。此階段可分為先兆子癇和子癇。

(1)先兆子癇：除高血壓、水腫、蛋白尿癥狀外，還出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。

(2)子癇：即在先兆子癇的基礎上進而出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷。典型子癇發(fā)作表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭歪向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強直，雙手緊握，雙臂伸直。抽搐時呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1分鐘左右，抽搐強度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復呼吸。抽搐發(fā)作前及抽搐期間，病人神志喪失。病情轉(zhuǎn)輕時，抽搐次數(shù)減少，抽搐后很快蘇醒，但有時抽搐頻繁且持續(xù)時間較長，病人可陷入深昏迷狀態(tài)。在抽搐過程中易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等多種創(chuàng)傷，昏迷時嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇；少數(shù)發(fā)生于分娩過程中，稱產(chǎn)時子癇；個別發(fā)生在產(chǎn)后24小時內(nèi)，稱產(chǎn)后子癇。

妊娠期高血壓疾病，尤其是重度妊娠期高血壓疾病者，往往可發(fā)生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發(fā)癥。

(三)輔助檢查

1．實驗室檢查

(1)血液檢查

(2)尿液檢查

(3)肝、腎功能測定

2．眼底檢查 重度妊娠期高血壓疾病時，眼底小動脈痙攣，動靜脈比例可由正常的2：3變?yōu)?：2，甚至1：4，或出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜脫落，一時性失明等。

3. 其他檢查 如心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查等，可視病情而定。

(四)治療原則

治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容及利尿，適時終止妊娠。對于輕度妊娠期高血壓疾病病人，應加強孕期檢查，密切觀察病情變化，以防發(fā)展為重癥；中、重度妊娠期高血壓疾病病人應住院治療，積極處理，防止發(fā)生子癇及并發(fā)癥。常用的治療藥物有：

①解痙藥物，以硫酸鎂為首選。硫酸鎂有預防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于先兆子癇和子癇病人。

②鎮(zhèn)靜藥物，適用于對硫酸鎂有禁忌或療效不明顯時，但分娩時應慎用。主要用藥有地西泮和冬眠合劑。

③降壓藥物，僅適用于血壓過高，特別是舒張壓高的病人。常用藥物有肼屈嗪、卡托普利等。

④擴容藥物，擴容應在解痙的基礎上進行，應嚴密觀察生命體征及尿量，防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。常用的有：白蛋白、全血、平衡液和低分子葡萄糖酐。

⑤利尿藥物，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫者。常用藥物有呋噻米、甘露醇等。

(五)護理措施

1.妊娠期高血壓疾病的預防

加強孕早期健康教育，促使孕婦自覺于妊娠早期開始作產(chǎn)前檢查，并堅持定期檢查。同時指導孕婦合理飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素以及富含鐵、鈣、鋅的食物，減少過量脂肪和鹽分攝入。從妊娠20周開始，每日補充鈣劑2g。此外，孕婦應采取左側(cè)臥位休息以增加胎盤絨毛血供，同時保持心情愉快也有助于妊娠期高血壓疾病的預防。

2．輕度妊娠期高血壓疾病孕婦的護理

(1)保證休息：可在家采取左側(cè)臥位休息，減輕工作，創(chuàng)造安靜、清潔環(huán)境，以保證充足睡眠。此外，孕婦精神放松、心情愉快也有助于抑制妊娠期高血壓疾病的發(fā)展。

(2)調(diào)整飲食：輕度妊娠期高血壓疾病孕婦需攝入足夠的蛋白質(zhì)、蔬菜，補充維生素、鐵和鈣劑。食鹽(全身浮腫者除外)不必嚴格限制。

(3)加強產(chǎn)前保�。哼m當增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，加強母兒監(jiān)測措施，防止發(fā)展為重癥。同時向孕婦及家屬講解妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識，并督促孕婦每天數(shù)胎動，監(jiān)測體重。

3．中、重度妊娠期高血壓疾病孕婦的護理

(1)一般護理：

①中、重度妊娠期高血壓疾病孕婦需住院治療，左側(cè)臥位臥床休息。保持病室安靜，避免各種刺激。

②監(jiān)測血壓變化。每4小時測一次。隨時觀察和詢問孕婦有無頭暈、頭痛、惡心等自覺癥狀。

③注意胎心變化，以及胎動有無改變。

④重度妊娠期高血壓疾病孕婦適當限制食鹽入量，記出入量、測尿蛋白，必要時測24小時蛋白定量，查肝腎功能、二氧化碳結(jié)合力等項目。

(2)用藥護理

硫酸鎂是目前治療中、重度妊娠期高血壓疾病的首選解痙藥物。此藥能抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，使骨骼肌松弛；鎂離子可以刺激血管內(nèi)皮細胞合成依前列醇，降低機體對血管緊張素Ⅱ的反應，預防并控制子癇發(fā)作；同時鎂離子可以提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。

硫酸鎂的用藥方法、毒性反應以及注意事項：

①用藥方法：可采用肌內(nèi)注射或靜脈用藥。

A 肌內(nèi)注射作用時間長，但局部刺激性強。注射時應注意使用長針頭、深部肌內(nèi)注射，也可加利多卡因于硫酸鎂溶液中，以緩解疼痛刺激，注射后注意預防注射部位感染。

B.靜脈滴注或推注，可使血中濃度迅速達到有效水平，用藥后約1小時，血濃度可達高峰，可避免肌內(nèi)注射引起的不適。臨床多采用兩種方式互補長短，以維持體內(nèi)有效濃度。

②毒性反應：硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近。通常硫酸鎂的滴注速度以1g／h為宜，不超過2g／h。每日維持用量15～20g。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停止。

③注意事項：護士在用藥前及用藥過程中均應監(jiān)測孕婦血壓，同時還應檢測膝腱反射必須存在、呼吸不少于16次／分、尿量每24小時不少于600ml，或每小時不少于25ml，并隨時準備好10％的葡萄糖酸鈣注射液，以便及時予以解毒。10％葡萄糖酸鈣lOml在靜脈推注時宜在3分鐘以上推完，必要時可每小時重復一次，直至呼吸、排尿和神經(jīng)抑制恢復正常，但24小時內(nèi)不超過8次。

(3)子癇病人的護理：

①協(xié)助醫(yī)生控制抽搐：病人一旦發(fā)生抽搐，應盡快控制。硫酸鎂為首選藥物，必要時可加用鎮(zhèn)靜藥物。

②專人護理，防止受傷：子癇發(fā)生后，首先應保持病人呼吸道通暢，并立即給氧。病人取頭低側(cè)臥位。必要時，用吸引器吸出喉部黏液或嘔吐物，在病人昏迷或未完全清醒時，禁止給予一切飲食和口服藥。

③減少刺激，避免誘發(fā)抽搐：安置病人于單人暗室，保持絕對安靜，避免聲、光刺激；治療和護理操作盡量相對集中。

④嚴密監(jiān)護：密切注意生命體征、記出入量。及時進行必要的血、尿化驗和特殊檢查。

⑤為終止妊娠做準備：子癇發(fā)作者往往在發(fā)作后自然臨產(chǎn)。如經(jīng)治療病情得以控制仍未臨產(chǎn)者，應在孕婦清醒后24—48小時內(nèi)引產(chǎn)，或子癇病人經(jīng)藥物控制后6—12小時，需考慮終止妊娠。護士做好終止妊娠的準備。

4.妊娠期高血壓疾病孕婦的產(chǎn)時及產(chǎn)后護理

若經(jīng)陰道分娩，在第一產(chǎn)程中應密切監(jiān)測病人的生命體征、尿量、胎心及宮縮情況以及有無自覺癥狀。盡量縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程中須預防產(chǎn)后出血，在胎兒娩出前肩后立即靜脈推注縮宮素(禁用麥角新堿)。觀察血壓變化，重視病人主訴。病情較重者于分娩開始即需開放靜脈。胎兒娩出后測血壓，病情穩(wěn)定者，方可送回病房。重癥病人產(chǎn)后應繼續(xù)硫酸鎂治療1～2天，因產(chǎn)后24小時至5天內(nèi)仍有發(fā)生子癇的可能。產(chǎn)褥期仍需繼續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓，產(chǎn)后48小時內(nèi)應至少每4小時觀察一次血壓。同時嚴密觀察子宮復舊情況，嚴防產(chǎn)后出血。

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