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第四節(jié) 前置胎盤

正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段， 甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部時，稱為前置胎盤。多見于經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦。

(一)病因

目前尚不明確，可能與子宮內(nèi)膜病變、宮腔異常、胎盤面積過大、胎盤異�；蚴芫�卵發(fā)育遲緩等因素有關(guān)。還可能與多胎妊娠形成過大面積的胎盤有關(guān)；或有副胎盤延伸至子宮下段；也可由于受精卵發(fā)育遲緩，到達(dá)子宮下段方具備植入能力。

(二)臨床表現(xiàn)及分類

妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周左右者。陰道流血時間的早晚、反復(fù)發(fā)作的次數(shù)、流血量的多少與前置胎盤的類型有關(guān)。

1.完全性前置胎盤

子宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋，又稱中央性前置胎盤。初次出血早，約在妊娠28周左右，反復(fù)出血次數(shù)頻繁，量較多，有時一次大量陰道流血即可使病人陷入休克狀態(tài)。

2.部分性前置胎盤 子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋。出血情況介于完全性前置胎盤和邊緣性前置胎盤之間。

3.邊緣性前置胎盤

胎盤附著于子宮下段，邊緣不超越子宮頸內(nèi)口。初次出血發(fā)生較晚，多于妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量較少。病人可出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，還可導(dǎo)致胎兒缺氧、宮內(nèi)窘迫，甚至死亡。前置胎盤常合并胎位異常、胎先露下降受阻；分娩時易出現(xiàn)產(chǎn)后大出血；產(chǎn)后易發(fā)生產(chǎn)褥感染。

(三)前置胎盤輔助檢查

1. 產(chǎn)科檢查 子宮大小與停經(jīng)月份一致，胎方位清楚，先露高浮，胎心可正�；虍惓；蛳�失。

2．超聲波檢查 B超是目前最安全、有效的首選方法。

3．陰道檢查 一般不主張應(yīng)用。懷疑前置胎盤的個案，切忌肛查。

4．產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜

胎盤的前置部分可見陳舊血塊附著呈黑紫色或暗紅色，如這些改變位于胎盤的邊緣，而且胎膜破口處距胎盤邊緣小于7cm，則為部分性前置胎盤。

(四)治療原則

治療原則是：制止出血、糾正貧血和預(yù)防感染。

1.期待療法 適用于妊娠不足36周或估計胎兒體重小于2300g，陰道流血量不多，孕婦全身情況良好，胎兒存活者。

2．終止妊娠

適用于入院時出血性休克者，或期待療法中發(fā)生大出血或出血量雖少，但妊娠已近足月或已臨產(chǎn)者。剖宮產(chǎn)術(shù)是主要手段。陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤，胎先露為頭位、臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展順利并估計能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者。

(五)護(hù)理措施

需立即終止妊娠者，安排孕婦去枕側(cè)臥位，開放靜脈，配血，做好輸血準(zhǔn)備。在搶救休克的同時，做好術(shù)前準(zhǔn)備，監(jiān)測母兒生命體征。

接受期待療法的孕婦的護(hù)理：

①保證休息，減少刺激。孕婦需絕對臥床休息，以左側(cè)臥位為佳，定時間斷吸氧。避免各種刺激。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行腹部檢查時動作要輕柔，禁做陰道檢查及肛查。

②糾正貧血。除口服硫酸亞鐵、輸血等措施外，還應(yīng)加強(qiáng)飲食營養(yǎng)指導(dǎo)，建議孕婦多食高蛋白以及含鐵豐富的食物。

③監(jiān)測病情變化。嚴(yán)密觀察并記錄孕婦生命體征，陰道流血的量、色、時間及一般狀況，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。

④預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦陰道流血情況；保持會陰部清潔、干燥；胎兒娩出后，及早使用宮縮劑。

⑤加強(qiáng)管理和宣教。指導(dǎo)圍生期婦女避免吸煙、酗酒等不良行為，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，防止多產(chǎn)。對妊娠期出血，無論量多少均應(yīng)就醫(yī)。

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