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第五節(jié) 胎盤早期剝離

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離，簡稱胎盤早剝。

(一)病因、病理

1．病因 目前尚不十分清楚，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)：

(1)血管病變：

(2)機(jī)械性因素

(3)子宮靜脈壓突然升高

(4)其他 一些高危因素包括吸煙、營養(yǎng)不良、吸毒等。胎盤附著部位存在子宮肌瘤等異常時(shí)也可發(fā)生胎盤早剝。另外，有胎盤早剝史者發(fā)生的可能性增加。

2．病理

主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。內(nèi)出血嚴(yán)重時(shí)，血液向子宮肌層浸潤，引起肌纖維分離、斷裂、變性，子宮表面出現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，稱為子宮胎盤卒中。

胎盤早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面進(jìn)入開放的血管，引起羊水栓塞癥狀。嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙、產(chǎn)后出血和急性腎衰竭等。

(二)臨床表現(xiàn)

胎盤早剝的臨床特點(diǎn)是妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道出血。根據(jù)胎盤剝離面的大小和出血量多少可分為：

1．輕型

外出血為主，剝離面通常不超過胎盤的1／3，多見于分娩期。主要癥狀是陰道大量出血，色暗紅，伴輕微腹痛或無腹痛，貧血程度與出血量成正比。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛。

2．重型

以內(nèi)出血和混合性出血為主，剝離面超過胎盤面積的1／3，同時(shí)有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊娠期高血壓疾病。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹部疼痛和 (或)腰酸、腰背痛，程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。可無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不符。

腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。若剝離面超過胎盤面積的1／2，胎兒多因缺氧死亡。

(三)胎盤早剝的輔助檢查

1．產(chǎn)科檢查

2．B超

3．實(shí)驗(yàn)室檢查 主要了解病人貧血程度及凝血功能。

(四)治療原則

糾正休克、及時(shí)終止妊娠是處理胎盤早剝的原則。病人入院時(shí)，情況危重、處于休克狀態(tài)，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，及時(shí)輸入新鮮血液，盡快改善病人狀況。胎盤早剝一旦確診，必須及時(shí)根據(jù)病情采取剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩終止妊娠。

(五)胎盤早剝護(hù)理措施

1．糾正休克 護(hù)士應(yīng)迅速開放靜脈，積極補(bǔ)充血容量。同時(shí)密切監(jiān)測胎兒狀態(tài)。

2．嚴(yán)密觀察有無凝血功能障礙或急性腎衰竭等表現(xiàn)。

3．為終止妊娠做準(zhǔn)備。

4．預(yù)防產(chǎn)后出血 分娩后及時(shí)給予宮縮劑，并配合按摩子宮，必要時(shí)按醫(yī)囑作切除子宮的術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)預(yù)防晚期產(chǎn)后出血。

5.在產(chǎn)褥期應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血

更換消毒會(huì)陰墊，保持會(huì)陰清潔，防止感染。并做好母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。死產(chǎn)者及時(shí)給予退乳措施，可在分娩后24小時(shí)內(nèi)盡早服用大劑量雌激素；水煎生麥芽當(dāng)茶飲；針刺足臨泣、懸鐘等穴位等

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