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第八章 妊娠期合并癥婦女的護(hù)理

第一節(jié) 心臟病

(一)心臟病與妊娠的相互影響

1．妊娠對(duì)心臟病的影響

(1)妊娠期孕婦總循環(huán)血量于妊娠第6周開始逐漸增加，32～34周達(dá)高峰，平均增加30％一45％，此后維持較高水平，產(chǎn)后2—6周逐漸恢復(fù)正常。總循環(huán)血量的增加引起心排出量增加和心率加快；尤其在妊娠晚期子宮增大，膈肌升高使心臟向上、向左前發(fā)生移位，導(dǎo)致心臟大血管輕度扭曲，易使患，心臟病的孕婦發(fā)生心力衰竭而危及生命。

(2)分娩期是孕婦血流動(dòng)力學(xué)變化最顯著的階段，加之機(jī)體能量及氧的消耗增加，是心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期。在第一產(chǎn)程中，每次子宮收縮約250—500ml的血液被擠入體循環(huán)，加重心臟負(fù)擔(dān)。第二產(chǎn)程中，除子宮收縮外，腹肌和骨骼肌的收縮使外周循環(huán)阻力增加，且分娩時(shí)產(chǎn)婦屏氣用力動(dòng)作使肺循環(huán)壓力增加，心臟前后負(fù)荷顯著加重。第三產(chǎn)程，胎兒娩出后，腹腔內(nèi)壓力驟減，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量減少；繼之胎盤循環(huán)停止，子宮收縮使子宮血竇內(nèi)約500ml血液進(jìn)入體循環(huán)，使回心血量驟增，造成血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，極易誘發(fā)心力衰竭。

(3)產(chǎn)褥期的前3天內(nèi)，子宮收縮和縮復(fù)使大量血液進(jìn)入體循環(huán)，且產(chǎn)婦體內(nèi)組織間隙內(nèi)潴留的液體也回流至體循環(huán)，體循環(huán)血量仍有一定程度的增加；而妊娠期心血管系統(tǒng)的變化不能立即恢復(fù)至非孕狀態(tài)，加之產(chǎn)婦傷口和宮縮疼痛、分娩疲勞、新生兒哺乳等負(fù)擔(dān)，仍需預(yù)防心衰的發(fā)生。

總之，妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)后的最初3天內(nèi)，是患有心臟病的孕婦最危險(xiǎn)的時(shí)期。（分娩期第二產(chǎn)稱心臟負(fù)擔(dān)最重）

2．心臟病對(duì)妊娠的影響

心臟病不影響病人受孕。心功能I～Ⅱ級(jí)，無(wú)心力衰竭病史，且無(wú)其他并發(fā)癥者，在密切監(jiān)護(hù)下可以妊娠，必要時(shí)給予治療。但有下列情況者一般不宜妊娠：心功能Ⅲ一Ⅳ級(jí)、既往有心力衰竭病史、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心律失常、右向左分流型先天性心臟病(法洛四聯(lián)癥等)、圍生期心肌病遺留有心臟擴(kuò)大、并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱活動(dòng)期者。如已妊娠應(yīng)在早期終止。

心臟病孕婦心功能狀態(tài)良好者，多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。不宜妊娠的心臟病病人一旦受孕或妊娠后心功能狀態(tài)不良者，則流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加，圍生兒死亡率增高。

根據(jù)病人所能耐受的日常體力活動(dòng)將心功能分為四級(jí)：

心功能I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限。

心功能Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀。

心功能Ⅲ級(jí)：心臟病病人體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日�；顒�(dòng)即感不適，心悸，呼吸困難或繼往有心力衰竭病史者。

心功能Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下即出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。

(二)臨床表現(xiàn)

1.早期心力衰竭 出現(xiàn)下列癥狀和體征應(yīng)考慮為早期心力衰竭：

①輕微活動(dòng)后即有胸悶心悸、氣短；

②休息時(shí)心率超過(guò)110次／分；

③夜間常因胸悶而需坐起，或需到窗口呼吸新鮮空氣；

④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。

2．左心衰竭 以肺瘀血及心排出量降低為主要臨床表現(xiàn)。癥狀包括：

①不同程度的呼吸困難：勞力性呼吸困難為最早出現(xiàn)的癥狀，端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重者有哮鳴音即心源性哮喘、急性肺水腫是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的表現(xiàn)；

②咳嗽、咳痰、咯血；

③疲倦、乏力、頭暈、心慌；

④少尿及腎功能損害癥狀。

體征包括：

①肺部濕噦音；

②除心臟病固有的基礎(chǔ)體征外，一般均有心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。

3.右心衰竭 以體靜脈瘀血的臨床表現(xiàn)為主。癥狀包括：

(1)消化道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振。

(2)勞力性呼吸困難。體征有：

①水腫，肝臟腫大；

②頸靜脈征，如出現(xiàn)肝頸靜脈反流征陽(yáng)性則更具特征性；

③除心臟病固有體征外，還可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

4．全心衰竭

右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰。出現(xiàn)右心衰后，陣發(fā)性呼吸困難等肺瘀血癥狀有所減輕。而左心衰則以心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征為主，如疲乏、無(wú)力、頭暈、少尿等。

(三)妊娠期合并心臟病的輔助檢查

1．心電圖檢查

2. X線檢查

3. 超聲心動(dòng)圖

4. 胎兒電子監(jiān)護(hù)儀

(四)妊娠期合并心臟病的治療原則

心臟病孕婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴(yán)重的感染。其治療原則為：

1．非孕期 確定病人是否可以妊娠。

2．妊娠期 凡不宜妊娠卻已懷孕者，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)術(shù)；妊娠超過(guò)12周者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。對(duì)頑固性心力衰竭孕婦應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

3．分娩期 心功能I一Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可經(jīng)陰道分娩，第二產(chǎn)程時(shí)需助產(chǎn)。心功能Ⅲ一Ⅳ級(jí)，胎兒偏大，宮頸條件不佳，合并有其他并發(fā)癥者，可選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。

4．產(chǎn)褥期
產(chǎn)婦應(yīng)充分休息且需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。按醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素，產(chǎn)后1周左右無(wú)感染征象時(shí)停藥。心功能Ⅲ級(jí)或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建議1周行絕育術(shù)。

(五)護(hù)理措施

1．非孕期 決定是否適宜妊娠。對(duì)不應(yīng)妊娠者，指導(dǎo)病人采取有效措施嚴(yán)格避孕。

2．妊娠期

(1)加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)前檢查或家庭訪視。重點(diǎn)評(píng)估心功能及胎兒宮內(nèi)情況。

若心功能在Ⅲ級(jí)或以上，有心力衰竭者，均應(yīng)立即入院治療。心功能I一Ⅱ級(jí)者，應(yīng)在妊娠36—38周入院待產(chǎn)。

(2)預(yù)防心力衰竭，保證孕婦每天至少10小時(shí)的睡眠且中午宜休息2小時(shí)，休息時(shí)采取左側(cè)臥位或半臥位。指導(dǎo)孕婦應(yīng)攝入高熱量、高維生素、低鹽低脂飲食，少量多餐，多食蔬菜和水果。妊娠16周后，每日食鹽量不超過(guò)4—5g。

(3)預(yù)防治療誘發(fā)心力衰竭的各種因素，如貧血、心律失常、妊娠期高血壓疾病、各種感染、尤其是上呼吸道感染等。

(4)指導(dǎo)孕婦及家屬掌握妊娠合并心臟病的相關(guān)知識(shí)。及時(shí)為家人提供信息。

3．急性心力衰竭的緊急處理

病人取坐位，雙腿下垂；立即高流量加壓吸氧，可用50％的酒精濕化；按醫(yī)囑用藥，如嗎啡、快速利尿劑、血管擴(kuò)張劑(硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明)、強(qiáng)心劑、氨茶堿等。另外，一定情況下可用四肢輪流三肢結(jié)扎法。

4．心臟病婦女分娩期

(1)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，左側(cè)臥位，上半身抬高。正確識(shí)別早期心力衰竭的癥狀及體征。第一產(chǎn)程，每15分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率各1次，每30分鐘測(cè)胎心率1次。第二產(chǎn)程每10分鐘測(cè)1次上述指標(biāo)，或持續(xù)監(jiān)護(hù)。給予吸氧。給予抗生素治療持續(xù)至產(chǎn)后1周。

(2)縮短第二產(chǎn)程。

(3)預(yù)防產(chǎn)后出血。胎兒娩出后，立即在產(chǎn)婦腹部放置沙袋，持續(xù)24小時(shí)。為防止產(chǎn)后出血過(guò)多，可靜脈或肌內(nèi)注射縮宮素(禁用麥角新堿)。遵醫(yī)囑輸血、輸液，仔細(xì)調(diào)整滴速。

(4)給予生理及情感支持，降低產(chǎn)婦及家屬焦慮。

5．心臟病婦女產(chǎn)褥期

(1)產(chǎn)后72小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，產(chǎn)婦應(yīng)半臥位或左側(cè)臥位，保證充足休息， 必要時(shí)鎮(zhèn)靜，在心功能允許時(shí)，鼓勵(lì)早期下床適度活動(dòng)。

(2)心功能I～Ⅱ級(jí)的產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng)；Ⅲ級(jí)或以上者，應(yīng)及時(shí)回乳。

(3)促進(jìn)親子關(guān)系建立，避免產(chǎn)后抑郁發(fā)生。

(4)不宜再妊娠者在產(chǎn)后1周做絕育術(shù)，未做絕育術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格避孕。

(5)詳細(xì)制定出院計(jì)劃。

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