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第二節(jié) 病毒性肝炎

(一)病毒性肝炎與妊娠的相互影響

1．妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響

妊娠期間孕婦容易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝病加重，其原因如下：

①孕期孕婦所需熱量增加，新陳代謝率增高，營(yíng)養(yǎng)消耗增多，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備降低，使肝臟負(fù)擔(dān)加重；

②體內(nèi)雌激素水平增高，而雌激素需在肝內(nèi)滅活且妨礙肝對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄；

③胎兒的代謝產(chǎn)物需在母體肝臟內(nèi)解毒；

④分娩的疲勞、出血、手術(shù)和麻醉等均可加重肝臟損害。

2．病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響

(1)對(duì)孕婦的影響

孕早期可加重妊娠反應(yīng)，晚期則使妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高。分娩時(shí)易發(fā)生產(chǎn)后出血。重癥肝炎時(shí)，常并發(fā)DIC，威脅母嬰生命。而且孕產(chǎn)婦死亡率高。

(2)對(duì)胎兒及新生兒的影響 圍生兒患病率及死亡率高。圍生期感染的嬰兒，部分則轉(zhuǎn)為慢性病毒攜帶狀態(tài)，易發(fā)展為肝硬化或原發(fā)性肝癌。

(二)妊娠期合并病毒性肝炎輔助檢查

1．肝功能檢查

血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，血清膽紅素>17mol／L(1mg／d1)，尿膽紅素陽(yáng)性對(duì)病毒性肝炎有診斷意義。

2．血清病原學(xué)檢測(cè)及意義

(1)甲型病毒性肝炎：急性期病人血清中抗HAV-IgM陽(yáng)性有診斷意義。

(2)乙型病毒性肝炎：

HBsAg是HBV感染的特異性標(biāo)志，見(jiàn)于慢性肝炎，病毒攜帶者。

抗HBs是機(jī)體曾經(jīng)感染過(guò)HBV，但已具有免疫力，也是評(píng)價(jià)接種疫苗效果指標(biāo)之一。

HBeAg是肝細(xì)胞內(nèi)有HBV活動(dòng)性復(fù)制，具有傳染性。

抗HBe是血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低。

抗HBc-IgM是表示HBV在體內(nèi)復(fù)制，肝炎急性期。

抗HBc-IgG是肝炎恢復(fù)期或慢性感染。

(3)丙型病毒性肝炎：血清中檢測(cè)出HCV抗體即可確診。

3．凝血功能及胎盤功能檢查 凝血酶原時(shí)間、HPL及孕婦血或尿雌三醇檢測(cè)等。

(三)妊娠期合并病毒性肝炎治療原則

肝炎病人原則上不宜妊娠。妊娠期輕型肝炎的處理原則與非孕期肝炎相同，即增加休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，積極保肝治療，預(yù)防感染。妊娠期重癥肝炎需保護(hù)肝臟，積極預(yù)防及治療肝性腦病的發(fā)生，限制蛋白質(zhì)的攝入，每日應(yīng)．5g／kg，增加碳水化物，保持大便通暢，預(yù)防DIC及腎衰竭。妊娠末期重癥肝炎，經(jīng)積極治療24小時(shí)后，以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。分娩期應(yīng)備新鮮血液，縮短第二產(chǎn)程，并注意防止母嬰傳播及產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥期應(yīng)用對(duì)肝臟損害較小的廣譜抗生素預(yù)防產(chǎn)褥感染。

(四)妊娠期合并病毒性肝炎護(hù)理措施

1．加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，普及防病知識(shí)。重視圍生期保健，提倡生殖健康。已患肝炎的育齡婦女應(yīng)避孕�；技毙愿窝讘�(yīng)于痊愈后半年，最好2年后在醫(yī)師指導(dǎo)下妊娠。

2．妊娠合并輕型肝炎者的護(hù)理與非孕期肝炎病人相同，更需注意增加休息，避免體力勞動(dòng)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、富含碳水化物、低脂肪食物的攝入。保持大便通暢。定期產(chǎn)前檢查，防止交叉感染。阻斷乙型肝炎的母嬰傳播：孕婦于妊娠28周起每4周肌內(nèi)注射1次乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)2001U，至分娩。

3．妊娠合并重癥肝炎者需保護(hù)肝臟，積極防治肝性腦病。保持大便通暢，并嚴(yán)禁肥皂水灌腸。預(yù)防產(chǎn)后出血，產(chǎn)前4小時(shí)及產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)不宜使用肝素治療。

4.分娩期

于臨產(chǎn)前一周開(kāi)始服用維生素K、C，臨產(chǎn)后備新鮮血。陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，嚴(yán)格執(zhí)行操作程序。胎兒娩出后，正確應(yīng)用縮宮素、止血藥，預(yù)防產(chǎn)后出血。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防其他感染性疾病的發(fā)生。

5. 產(chǎn)褥期

觀察子宮收縮及陰道流血，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，并繼續(xù)遵醫(yī)囑給予對(duì)肝臟損害較小的抗生素預(yù)防感染。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)時(shí)注意，目前認(rèn)為如乳汁中HBV-DNA陽(yáng)性不宜哺乳，母血HBsAg、HBeAg及抗—HBc三項(xiàng)陽(yáng)性及后兩項(xiàng)陽(yáng)性產(chǎn)婦均不宜哺乳。對(duì)新生兒已接受免疫，母親為攜帶者(僅HBsAg陽(yáng)性)，建議母乳喂養(yǎng)。對(duì)不宜哺乳者，可口服生麥芽沖劑或乳房外敷芒硝回乳，不宜使用雌激素回乳。新生兒出生后6小時(shí)和1個(gè)月時(shí)各肌注lml的HBIG，出生后24小時(shí)內(nèi)、生后1個(gè)月、6個(gè)月分別注射乙型肝炎。繼續(xù)保肝治療，加強(qiáng)休息和營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)避孕措施。

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