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第九章 異常分娩的護(hù)理

第一節(jié) 產(chǎn)力異常

一、分類

在分娩過(guò)程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正�；驈�(qiáng)度、頻率有改變，稱為子宮收縮力異常。子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過(guò)強(qiáng)兩類。每類又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。

二、產(chǎn)力異常的病因

(一)子宮收縮乏力

1.產(chǎn)婦精神緊張。

2．骨盆異�；蛱ノ划惓！�

3．子宮壁過(guò)度膨脹，多次妊娠分娩、子宮的急慢性炎癥，子宮肌瘤、子宮發(fā)育不良、子宮畸形等。

4．妊娠末期參與分娩過(guò)程的主要激素如雌激素、縮宮素、前列腺素、乙酰膽堿等分泌不足。

5．臨產(chǎn)后不適當(dāng)?shù)厥褂么髣┝挎?zhèn)靜劑與止痛劑。

6．營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和其他慢性疾病，臨產(chǎn)后進(jìn)食與睡眠不足、過(guò)多的體力消耗、產(chǎn)婦過(guò)度疲勞、膀胱直腸充盈、前置胎盤等。

(二)子宮收縮過(guò)強(qiáng)

1.經(jīng)產(chǎn)婦軟產(chǎn)道阻力小。

2.縮宮素應(yīng)用不當(dāng)，如劑量過(guò)大等。

3.產(chǎn)婦的精神過(guò)度緊張、產(chǎn)程延長(zhǎng)、極度疲勞、胎膜早破及粗暴地、多次宮腔內(nèi)操作等，均可引起子宮壁某部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)。

三、臨床表現(xiàn)

(一)子宮收縮乏力

1．協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(低張性子宮收縮乏力)

子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低小于15mmHg，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮小于2次／10分鐘。在收縮的高峰期，子宮體不隆起和變硬，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷。根據(jù)其在產(chǎn)程中出現(xiàn)的時(shí)間可分為：

① 原發(fā)性宮縮乏力，指產(chǎn)程開始即子宮收縮乏力，宮口不能如期擴(kuò)張，胎先露部不能如期下降，產(chǎn)程延長(zhǎng)；

② 繼發(fā)性宮縮乏力，指產(chǎn)程開始子宮收縮正常，在產(chǎn)程進(jìn)行到某一階段(多在活躍期或第二產(chǎn)程)，子宮收縮力較弱，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，甚至停滯。

2．不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(高張性子宮收縮乏力)

子宮收縮的極性倒置，宮縮不是起自兩側(cè)子宮角部，宮縮的興奮點(diǎn)是來(lái)自子宮下段的一處或多處，節(jié)律不協(xié)調(diào)。宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，而是中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛。
這種宮縮容易使產(chǎn)婦自覺(jué)宮縮強(qiáng)，持續(xù)腹痛，拒按，精神緊張，煩躁不安，體力消耗，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、腸脹氣、尿潴留。由于胎兒一胎盤循環(huán)障礙，可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。

3．產(chǎn)程曲線異常 子宮收縮乏力均可導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常，有以下七種：

(1)潛伏期延長(zhǎng)：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口開大3cm為潛伏期，超過(guò)16小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng)。

(2)活躍期延長(zhǎng)：從宮口開大3cm開始至宮口開全為活躍期，超過(guò)8小時(shí)為活躍期延長(zhǎng)。

(3)活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上，為活躍期停滯。

(4)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1小時(shí)尚未分娩，為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。

(5)第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展，為第二產(chǎn)程停滯。

(6)胎頭下降延緩：活躍期晚期及第二產(chǎn)稱，胎頭下降速度初產(chǎn)婦／h，經(jīng)產(chǎn)婦<2cm／h，稱胎頭下降延緩。

(7)胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時(shí)以上，稱胎頭下降停滯�？偖a(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)稱為滯產(chǎn)。

(二)子宮收縮過(guò)強(qiáng)

1．協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)

子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻(10分鐘內(nèi)有5次或以上的宮縮且持續(xù)達(dá)60秒或更長(zhǎng))，若產(chǎn)道無(wú)阻力，無(wú)頭盆不稱及胎位異常，往往產(chǎn)程進(jìn)展很快，宮頸口在短時(shí)間內(nèi)迅速開全，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，造成急產(chǎn)，即總產(chǎn)程不超過(guò)3小時(shí)。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。由于宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻易致產(chǎn)道損傷、胎兒缺氧、胎死宮內(nèi)或新生兒外傷等。

2．不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)

(1)強(qiáng)直性子宮收縮：由于外界因素所引起宮頸口以上部分的子宮肌層出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣性收縮，宮縮間歇期短或無(wú)間歇，產(chǎn)婦煩躁不安、持續(xù)腹痛、拒按。胎方位觸診不清，胎心音聽不清。有時(shí)可在臍下或平臍處見一環(huán)狀凹陷，即病理性縮復(fù)環(huán)。

(2)子宮痙攣性狹窄環(huán)：指子宮壁某部肌肉在外因下呈痙攣性不協(xié)調(diào)性子宮收縮所形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)。此環(huán)特點(diǎn)是不隨宮縮上升，陰道檢查可觸及狹窄環(huán)。產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛、煩躁、宮頸擴(kuò)張緩慢、胎先露下降停滯、胎心律不規(guī)則。

四、對(duì)母兒的影響

(一)子宮收縮乏力

產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦體力耗損、腸脹氣、尿潴留，易出現(xiàn)產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等并發(fā)癥，造成胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡，新生兒顱內(nèi)出血發(fā)病率和死亡率增加。

(二)子宮收縮過(guò)強(qiáng)

子宮收縮過(guò)強(qiáng)可造成軟產(chǎn)道損傷，若有梗阻可造成子宮破裂，且易引起產(chǎn)褥感染、胎盤滯留或產(chǎn)后出血，手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)增多；對(duì)胎兒及新生兒易引起胎兒窘迫、新生兒窒息甚至胎死宮內(nèi)，新生兒顱內(nèi)出血及感染，若墜地可致骨折、外傷等。

五、治療原則

(一)子宮收縮乏力

對(duì)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力，原則是找出病因，針對(duì)病因進(jìn)行處理，并根據(jù)情況選擇分娩方式。對(duì)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力，原則是恢復(fù)子宮收縮的生理極性和對(duì)稱性，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，使產(chǎn)婦充分休息后恢復(fù)為協(xié)調(diào)性子宮收縮，再適時(shí)選擇結(jié)束分娩的方式和時(shí)間。

(二)子宮收縮過(guò)強(qiáng)

對(duì)有急產(chǎn)史的產(chǎn)婦，提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)先兆開始即應(yīng)做好接生及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備工作。對(duì)強(qiáng)直性子宮收縮，應(yīng)及時(shí)給予宮縮抑制劑，如屬梗阻性原因，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)子宮痙攣性狹窄環(huán)，應(yīng)先尋找原因，然后及時(shí)給予糾正。

六、護(hù)理措施

(一)子宮收縮乏力

1．協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力者 明顯頭盆不稱不能從陰道分娩者，應(yīng)積極做剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。估計(jì)可經(jīng)陰道分娩者做好以下護(hù)理。

(1)第一產(chǎn)程的護(hù)理：

1)改善全身情況：

①保證休息，使其休息后體力有所恢復(fù)，子宮收縮力也得以恢復(fù)；

②補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水分、電解質(zhì)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)易消化、高熱量飲食，對(duì)入量不足者需補(bǔ)充液體；

③保持膀胱和直腸的空虛狀態(tài)。初產(chǎn)婦宮頸口開大不足4cm、胎膜未破者，可給予溫肥皂水灌腸，以刺激子宮收縮。自然排尿有困難者可先行誘導(dǎo)法，無(wú)效時(shí)應(yīng)予導(dǎo)尿。經(jīng)上述處理后，子宮收縮力可加強(qiáng)。

2)加強(qiáng)子宮收縮：如經(jīng)上述處理仍子宮收縮乏力，且能排除頭盆不稱、胎位異常和骨盆狹窄，無(wú)胎兒窘迫，產(chǎn)婦無(wú)剖宮產(chǎn)史，則按醫(yī)囑加強(qiáng)子宮收縮：針刺穴位，刺激乳頭，人工破膜及縮宮素靜脈滴注。

3)剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備：如經(jīng)上述處理產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)婦體力衰竭等，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。

(2)第二產(chǎn)程的護(hù)理：經(jīng)上述處理后，一般宮縮轉(zhuǎn)為正常，進(jìn)入第二產(chǎn)程。此時(shí)應(yīng)做好陰道助產(chǎn)和搶救新生兒的準(zhǔn)備。若第二產(chǎn)程出現(xiàn)子宮收縮乏力時(shí)，在無(wú)頭盆不稱的前提下，也應(yīng)加強(qiáng)子宮收縮，給予縮宮素靜脈滴注，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。

(3)第三產(chǎn)程的護(hù)理：與醫(yī)師繼續(xù)合作，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染；凡破膜時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)，肛查或陰道助產(chǎn)操作多者，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。密切觀察子宮收縮、陰道出血情況及生命體征的各項(xiàng)指標(biāo)。

2．不協(xié)調(diào)性宮縮乏力者

按醫(yī)囑給予哌替啶100mg或嗎啡10—15mg肌注，確保產(chǎn)婦充分休息。醫(yī)護(hù)人員要關(guān)心病人，耐心細(xì)致地向產(chǎn)婦解釋疼痛的原因，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)做深呼吸、腹部按摩及放松技巧，減輕疼痛。更多時(shí)間陪伴不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的產(chǎn)婦，穩(wěn)定其情緒。多數(shù)產(chǎn)婦均能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。若宮縮仍不協(xié)調(diào)或伴胎兒窘迫、頭盆不稱等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并做好剖宮產(chǎn)術(shù)和搶救新生兒的準(zhǔn)備。

3．提供心理支持，減少焦慮與恐懼。

(二)子宮收縮過(guò)強(qiáng)

1.預(yù)防宮縮過(guò)強(qiáng)對(duì)母兒的損傷

有急產(chǎn)史的孕婦提前2周住院待產(chǎn)。經(jīng)常巡視孕婦，一旦發(fā)生臨產(chǎn)先兆，臥床休息，最好左側(cè)臥位。需解大小便時(shí)，先查宮口大小及胎先露的下降情況。有臨產(chǎn)先兆后提供緩解疼痛、減輕焦慮的支持性措施。鼓勵(lì)產(chǎn)婦做深呼吸，提供背部按摩，囑其不要向下屏氣，以減慢分娩過(guò)程。密切觀察產(chǎn)婦狀況及時(shí)提供相應(yīng)護(hù)理。

2．密切觀察宮縮與產(chǎn)程進(jìn)展 常規(guī)監(jiān)測(cè)宮縮、胎心及母體生命體征變化。對(duì)急產(chǎn)者，提早做好接生及搶救新生兒準(zhǔn)備。

3．分娩期及新生兒的處理 分娩時(shí)盡可能作會(huì)陰側(cè)切術(shù)，遇有宮頸、陰道及會(huì)陰的撕裂傷，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予縫合。新生兒按醫(yī)囑給維生素K肌注，預(yù)防顱內(nèi)出血。

4．作好產(chǎn)后護(hù)理除觀察宮體復(fù)舊、會(huì)陰傷口、陰道出血、生命體征等情況外，應(yīng)向產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育及出院指導(dǎo)。新生兒如出現(xiàn)意外，需協(xié)助產(chǎn)婦及家屬順利度過(guò)哀傷期。

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