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第二節(jié) 產(chǎn)道異常

一、骨產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)

(一)骨盆入口平面狹窄

骨盆入口平面呈橫扁圓形，骶恥外徑小于18cm，前后徑小于10cm，對(duì)角徑小于11．5cm。常見有單純扁平骨盆和佝僂病性扁平骨盆兩種。表現(xiàn)為胎頭銜接受阻，不能入盆，前羊水囊受力不均，易致胎膜早破，或者胎頭入盆不均，或胎頭騎跨在恥骨聯(lián)合、上方(即跨恥征陽性)，表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力，潛伏期和活躍早期延長。

(二)中骨盆及骨盆出口平面狹窄

常見于漏斗骨盆。即骨盆入口平面各徑線正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，狀似漏斗。其特點(diǎn)是中骨盆及出口平面明顯狹窄，坐骨棘間徑小于lOcm，坐骨結(jié)節(jié)間徑小于8cm恥骨弓角度小于90度。坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和小于15cm。臨產(chǎn)后先露入盆不困難，但胎頭下降至中骨盆和出口平面時(shí)，常不能順利轉(zhuǎn)為枕前位，形成持續(xù)性枕橫位或枕后位，產(chǎn)程進(jìn)入活躍晚期及第二產(chǎn)程后進(jìn)展緩慢，甚至停滯。

(三)骨盆三個(gè)平面狹窄

骨盆外型屬女性骨盆，但骨盆每個(gè)平面的徑線均小于正常值2cm或更多，稱均小骨盆。胎兒小、產(chǎn)力好、胎位正常者可借助胎頭極度俯屈和變形，經(jīng)陰道分娩。中等大小以上的胎兒經(jīng)陰道分娩則有困難。

二、軟產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)

1．外陰異常 常見于外陰瘢痕、外陰堅(jiān)韌和外陰水腫。

2．陰道異常 常見陰道縱隔、橫膈和陰道尖銳濕疣。

3．宮頸異常 常見于宮頸外口粘連、宮頸水腫、宮頸堅(jiān)韌和宮頸瘢痕等。

三、對(duì)母兒的影響

(一)對(duì)母體的影響

骨盆入口狹窄易發(fā)生胎位異常、繼發(fā)性子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長或停滯，或因?qū)m縮過強(qiáng)，出現(xiàn)病理性子宮縮復(fù)環(huán)致子宮破裂。中骨盆狹窄可發(fā)生持續(xù)性枕后位、枕橫位造成難產(chǎn)；胎頭長時(shí)間嵌頓可致生殖道瘺；胎膜早破、產(chǎn)程延長、陰道檢查與手術(shù)機(jī)會(huì)增多可使感染發(fā)生率增高；子宮收縮乏力可致產(chǎn)后出血。

(二)對(duì)胎兒和新生兒的影響

易發(fā)生胎位異常、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)，新生兒顱內(nèi)出血、窒息、死亡，手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)增多導(dǎo)致新生兒產(chǎn)傷和感染，圍生兒死亡率增加。

四、治療原則

明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強(qiáng)弱、宮頸擴(kuò)張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史，綜合判斷，選擇合理的分娩方式。對(duì)軟產(chǎn)道異常應(yīng)根據(jù)局部組織的病變程度及對(duì)陰道分娩的影響，選擇局部手術(shù)治療處理，或行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

五、護(hù)理措施

(一)產(chǎn)程處理過程的護(hù)理

1．有明顯頭盆不稱，不能從陰道分娩者，按醫(yī)囑做好剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理。

2．對(duì)輕度頭盆不稱，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以試產(chǎn)，試產(chǎn)中的護(hù)理要點(diǎn)為：

(1)專人守護(hù)，保證良好的產(chǎn)力。少肛查，禁灌腸。試產(chǎn)過程一般不用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。

(2)密切觀察胎兒情況及產(chǎn)程進(jìn)展情況，注意有無臍帶脫垂；試產(chǎn)2—4小時(shí)，胎頭仍未入盆，并伴胎兒窘迫者，則應(yīng)停止試產(chǎn)，通知醫(yī)師并做好剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

(3)注意子宮破裂的先兆，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止試產(chǎn)，及時(shí)通知醫(yī)師及早處理，預(yù)防子宮破裂。

3．中骨盆狹窄者，若宮口已開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，按醫(yī)囑做好胎頭吸引、產(chǎn)鉗等陰道助產(chǎn)術(shù)，以及搶救新生兒準(zhǔn)備；若胎頭未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，則應(yīng)做好剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

4．骨盆出口狹窄者不宜試產(chǎn)。若出口橫徑與后矢狀徑之和大于15cm，多數(shù)可經(jīng)陰道分娩；兩者之和為13—15cm者，多數(shù)需陰道助產(chǎn)，護(hù)士必須配合醫(yī)師做好陰道助產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備；兩徑之和小于13cm，按醫(yī)囑做剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。

5.心理護(hù)理

(二)預(yù)防產(chǎn)后出血和感染

胎兒娩出后，及時(shí)注射宮縮劑。按醫(yī)囑使用抗生素，保持外陰清潔，每日沖(擦)洗會(huì)陰2次，使用消毒會(huì)陰墊。胎先露長時(shí)間壓迫陰道或出現(xiàn)血尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)留置導(dǎo)尿管8—12天，必須保證導(dǎo)尿管通暢，以防止發(fā)生生殖道瘺。定期更換尿管和尿袋，防止感染。

(三)新生兒護(hù)理

胎頭在產(chǎn)道壓迫時(shí)間過長或經(jīng)手術(shù)助產(chǎn)的新生兒，應(yīng)按產(chǎn)傷處理，嚴(yán)密觀察顱內(nèi)出血或其他損傷的癥狀。

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