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第三節(jié) 羊水栓塞

(一)概念

羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。

(二)臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

1．癥狀

大多發(fā)病突然，開(kāi)始出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀，繼而出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺，迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，進(jìn)入休克或昏迷狀態(tài)，嚴(yán)重者發(fā)病急驟，可于數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡。不在短期內(nèi)死亡者，可出現(xiàn)出血不止，血不凝，身體其他部位如皮膚、黏膜、胃腸道或腎臟出血。繼之出現(xiàn)少尿，無(wú)尿等腎衰竭的表現(xiàn)。臨床經(jīng)過(guò)可分為急性休克期、出血期、急性腎衰竭期三個(gè)階段。

2．體征 心率增快，肺部聽(tīng)診有濕性啰音。全身皮膚黏膜有出血點(diǎn)及瘀斑；陰道出血不止；切口滲血不凝。

(三)治療原則

1．羊水栓塞的處理 一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予緊急處理。

(1)最初階段首先是糾正缺氧；解除肺動(dòng)脈高壓；防止心衰；抗過(guò)敏；抗休克。

1)吸氧

2)抗過(guò)敏：立即靜脈推注地塞米松20～40mg，以后依病情繼續(xù)靜脈滴注維持；也可用氫化可的松500mg靜脈推注，以后靜脈滴注500mg維持。

3)解痙攣：

①阿托品：心率慢時(shí)應(yīng)用lmg每10～20分鐘靜注，直至病人面色潮紅，微循環(huán)改善；

②罌粟堿：與阿托品合用擴(kuò)張肺小動(dòng)脈效果更佳。30～90mg加于lo％一25％葡萄糖液20ml推注，能解除支氣管平滑肌及血管平滑肌痙攣，擴(kuò)張肺、腦血管及冠狀動(dòng)脈。

4)糾正心衰消除肺水腫：

①用毛花苷丙0．2mg～0．4mg加入10％葡萄糖液20ml中靜脈推注，必要時(shí)1～2小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用，一般于6小時(shí)后再重復(fù)一次以達(dá)到飽和量；

②呋噻米20～40mg靜推或依他尼酸25—50mg靜脈推注，有利于消除肺水腫，防治急性腎衰。

5)抗休克糾正酸中毒：

①用低分子葡萄糖酐補(bǔ)足血容量后血壓仍不回升，可用多巴胺20mg加于5％葡萄糖液250ml靜脈滴注，以20滴／分開(kāi)始，以后酌情調(diào)節(jié)滴速；

②5％碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，早期及時(shí)應(yīng)用能較快糾正休克和代謝失調(diào)。

(2)DIC階段應(yīng)早期抗凝，補(bǔ)充凝血因子，應(yīng)用肝素；晚期抗纖溶同時(shí)也補(bǔ)充凝血因子，防止大出血。

(3)少尿或無(wú)尿階段要及時(shí)應(yīng)用利尿劑，預(yù)防與治療腎衰竭。

2．產(chǎn)科處理 原則上應(yīng)在產(chǎn)婦呼吸循環(huán)功能得到明顯改善，并已糾正凝血功能障礙后再處理分娩。

(1)在第一產(chǎn)程發(fā)病者應(yīng)立即考慮行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩以去除病因。

(2)在第二產(chǎn)程發(fā)病者可根據(jù)情況經(jīng)陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。

(3)對(duì)一些無(wú)法控制的子宮出血可考慮同時(shí)行子宮切除術(shù)。

(4)中期妊娠鉗刮術(shù)中或于羊膜腔穿刺時(shí)發(fā)生者應(yīng)立即終止手術(shù)，進(jìn)行搶救。

(5)發(fā)生羊水栓塞時(shí)如正在滴注縮宮素應(yīng)立即停止。

(四)護(hù)理措施

1．陪伴病人，密切觀察病情

產(chǎn)婦如果出現(xiàn)產(chǎn)程中突發(fā)寒戰(zhàn)、青紫、呼吸困難，立即通知醫(yī)生，并協(xié)助病人半臥位，加壓給氧。協(xié)助醫(yī)師做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，遵遺囑迅速開(kāi)放靜脈，給予輸液和藥物治療。

2．產(chǎn)程與生命體征的監(jiān)測(cè)

(1)監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮強(qiáng)度與胎兒情況。

(2)密切觀察出血量、凝血情況，如子宮出血不止，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做好子宮切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，同時(shí)做好出入量記錄。

3．提供心理支持。

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