第二節(jié) 產后出血
一、概念
胎兒娩出后24小時內出血量超過500m1者為產后出血。
產后出血是分娩期的嚴重并發(fā)癥，是產婦死亡的重要原因之一，在我國居產婦死亡原因的首位，其發(fā)生率約占分娩總數的2％一3％。
二、病因
(一)子宮收縮乏力
是產后出血的最主要原因，占產后出血總數的70％～80％。子宮收縮乏力可由產婦的全身因素，也可由子宮局部因素所致。
1．全身因素 產婦精神過度緊張，產程時間過長或難產，造成產婦體力衰竭；臨產后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產婦合并有急慢性的全身性疾病。
2．局部因素
①子宮過度膨脹，如多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、巨大兒、巨大胎盤等使子宮肌纖維過度伸展失去彈性；
②多產婦，反復妊娠分娩，子宮肌纖維受損，結締組織相對增多；
③子宮肌水腫，如妊娠期高血壓疾病或嚴重貧血；
④子宮肌纖維發(fā)育不良，如妊娠合并子宮肌瘤或子宮畸形，影響子宮肌正常收縮；
⑤胎盤影響，如前置胎盤附著子宮下段，子宮肌被動收縮部分不易縮復。胎盤早剝，蛻膜壞死出血，子宮肌層滲血，胎盤后血腫；
⑥膀胱、直腸過度充盈，子宮夾持在膀胱與直腸之間，收縮受影響。
(二)胎盤因素
根據胎盤剝離情況，胎盤因素所致產后出血類型有：胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和(或)胎膜殘留。以上各種原因均可影響子宮正常收縮而致產后出血。
(三)軟產道裂傷
常因急產、子宮收縮過強、產程進展過快、軟產道未經充分的擴張、胎兒過大、保護會陰不當、助產手術操作不當、未做會陰側切或因會陰側切過小胎兒娩出時致軟產道撕裂。軟產道裂傷常見會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴重者裂傷可達陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁形成腹膜后血腫，闊韌帶內血腫而致大量出血。
(四)凝血機能障礙
包括兩種情況：其一為妊娠合并凝血功能障礙性疾�。喝缪“鍦p少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等；其二為妊娠并發(fā)癥導致凝血功能障礙，如重度妊娠期高血壓疾病、重度胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久均可影響凝血功能，發(fā)生彌散性血管內凝血。凝血功能障礙所致的產后出血常為難以控制的大量出血。以上原因可共存或相互影響。
三、臨床表現
1．癥狀
產后出血的主要臨床表現為陰道流血量過多。產婦面色蒼白、出冷汗、主訴口渴、心慌、頭暈，尤其是子宮出血潴留于宮腔及陰道內時，產婦表現為怕冷、寒戰(zhàn)、打哈欠、懶言或表情淡漠、呼吸急促，甚至煩躁不安，很快轉入昏迷狀態(tài)。軟產道損傷造成陰道壁血腫的產婦會有尿頻或肛門墜脹感，且有排尿疼痛。
2，體征
血壓下降，脈搏細數，子宮收縮乏力性出血及胎盤因素所致出血者，子宮輪廓不清，觸不到宮底，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩又變軟，按摩子宮時陰道有大量出血。血液積存或胎盤已剝離而滯留于子宮腔內者，宮底可升高，按摩子宮并擠壓宮底部刺激宮縮，可促使胎盤和瘀血排出。因軟產道裂傷或凝血功能障礙所致的出血，腹部檢查宮縮較好，輪廓較清晰。
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