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四、治療原則

針對原因迅速止血，補(bǔ)充血容量糾正失血性休克，防治感染。

1．因產(chǎn)后子宮收縮乏力造成的大出血，可以通過使用宮縮劑、按摩子宮、宮腔內(nèi)填塞紗布條或結(jié)扎血管等方法達(dá)到止血的目的。

(1)按摩子宮：

①第一種方法：用一手置于產(chǎn)婦腹部，觸摸子宮底部，拇指在子宮前壁，其余4指在子宮后壁，均勻而有節(jié)律地按摩子宮，促使子宮收縮，是最常用的方法；

②第二種方法：一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮底部進(jìn)行有節(jié)律地按摩子宮，同時(shí)間斷地用力擠壓子宮，使積存在子宮腔內(nèi)的血塊及時(shí)排出；

③第三種方法：一手在子宮體部按摩子宮體后壁，另一手握拳置于陰道前穹隆擠壓子宮前壁，兩手相對緊壓子宮并做按摩，不僅可刺激子宮收縮，還可壓迫子宮內(nèi)血竇，減少出血。

(2)應(yīng)用宮縮劑：可根據(jù)產(chǎn)婦情況采用肌內(nèi)注射縮宮素10U或麥角新堿0.2～0.4mg，或靜脈滴注宮縮劑。也可宮體直接注射麥角新堿0.2mg，以促進(jìn)宮縮，減少出血(心臟病、高血壓病人慎用麥角新堿)。應(yīng)用后效果不佳，可采用地諾前列酮0.5—1mg經(jīng)腹或直接注入子宮肌層發(fā)生強(qiáng)烈收縮而止血。

(3)填塞宮腔：應(yīng)用無菌紗布條填塞官腔，有明顯局部止血作用。適用于子宮全部松弛無力，雖經(jīng)按摩及宮縮劑等治療仍無效者。方法為術(shù)者一手在腹部固定宮底，另一手持卵圓鉗將無菌不脫脂紗布條送入宮腔內(nèi)，自宮底由內(nèi)向外填緊。24小時(shí)取出紗布條，取出前應(yīng)先肌注宮縮劑。官腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察生命體征及宮底高度和大小，警惕因填塞不緊，宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不出血的止血假象。由于宮腔內(nèi)填塞紗布條可增加感染的機(jī)會(huì)，只有在缺乏輸血條件、病情危急時(shí)考慮使用。

(4)結(jié)扎盆腔血管止血：主要用于子宮收縮乏力、前置胎盤等所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦�？山Y(jié)扎子宮動(dòng)脈或結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，甚至必要時(shí)行子宮次全切除術(shù)。

2．軟產(chǎn)道撕裂傷造成的大出血 止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確地修復(fù)縫合。若為陰道血腫所致要首先切開血腫，清除血塊，縫合止血，同時(shí)注意補(bǔ)充血容量。

3．胎盤因素導(dǎo)致的大出血

要及時(shí)將胎盤取出，并做好必要的刮宮準(zhǔn)備。胎盤已剝離尚未娩出者，可協(xié)助產(chǎn)婦排空膀胱，然后牽拉臍帶，按壓宮底協(xié)助胎盤娩出；胎盤部分剝離者，可以徒手伸入宮腔，協(xié)助胎盤剝離完全后，取出胎盤；胎盤部分殘留者，徒手不能取出時(shí)，可用大刮匙刮取殘留組織；胎盤植入者，應(yīng)及時(shí)做好子宮切除的準(zhǔn)備；若子宮狹窄環(huán)所致胎盤嵌頓，要配合麻醉師，使用麻醉，待環(huán)松解后用手取出胎盤。

4．凝血功能障礙者

應(yīng)針對不同病因、疾病種類進(jìn)行治療，如血小板減少癥、再生障礙性貧血等病人應(yīng)輸新鮮血或成分輸血，如發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)進(jìn)行抗凝與抗纖溶治療，全力搶救。

五、預(yù)防

(一)妊娠期

1．加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，及時(shí)治療高危妊娠或早孕時(shí)終止妊娠。

2．對高危妊娠者，如妊娠期高血壓疾病、肝炎、貧血、血液病、多胎妊娠、羊水過多等孕婦應(yīng)提前入院。

(二)分娩期

1．第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長，保證產(chǎn)婦基本需要，避免產(chǎn)婦衰竭狀態(tài)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑以保證產(chǎn)婦的休息。

2．第二產(chǎn)程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)；指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓；適時(shí)適度做會(huì)陰側(cè)切；胎頭、胎肩娩出要慢，一般相隔3分鐘左右；胎肩娩出后立即肌注或靜脈滴注縮宮素，以加強(qiáng)子宮收縮，減少出血。

3．第三產(chǎn)程正確處理胎盤

(三)產(chǎn)褥期

1．產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)，因?yàn)?0％的產(chǎn)后出血是發(fā)生在這一時(shí)間。密切觀察產(chǎn)婦的子宮收縮、陰道出血及會(huì)陰傷口情況。定時(shí)測量產(chǎn)婦的生命體征。

2．督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱。

3．早期哺乳。

4．對可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦，注意保持靜脈通道通暢，充分做好輸血和急救的準(zhǔn)備并做好產(chǎn)婦的保暖。

六、護(hù)理措施

(一)協(xié)助醫(yī)生針對原因執(zhí)行止血措施

1．宮縮乏力性出血 立即按摩子宮，同時(shí)注射宮縮劑。若按摩止血效果不理想，及時(shí)配合醫(yī)師做好結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈，必要時(shí)做好子宮次全切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

2．軟產(chǎn)道裂傷造成的出血 及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合，若為陰道血腫，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，切開血腫，清除血塊，縫合止血。

3．胎盤因素導(dǎo)致的大出血

根據(jù)不同情況處理，如胎盤剝離不全、滯留、粘連，可徒手剝離取出；胎盤部分殘留，則需刮取胎盤組織，導(dǎo)尿后按摩宮底促使嵌頓的胎盤排除。

4．凝血功能障礙者所致出血

若發(fā)現(xiàn)出血不凝，立即通知醫(yī)生，同時(shí)取血做凝血試驗(yàn)及配血備用。并針對不同病因、疾病種類進(jìn)行護(hù)理，如血小板減少癥、再生障礙性貧血等病人應(yīng)輸新鮮血或成分輸血，如發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)配合醫(yī)師全力搶救。

(二)失血性休克的護(hù)理

對失血過多尚未有休克征象者，應(yīng)及早補(bǔ)充血容量；對失血多，甚至休克者應(yīng)輸血，以補(bǔ)充同等血量為原則；為病人提供安靜的環(huán)境，保持平臥、吸氧、保暖；嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄病人的意識狀態(tài)、皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸及尿量；觀察子宮收縮情況，有無壓痛，惡露量、色、氣味；觀察會(huì)陰傷口情況及嚴(yán)格會(huì)陰護(hù)理；遵醫(yī)囑給予抗生素防治感染。鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化飲食。

(三)做好產(chǎn)婦及家屬的心理護(hù)理和健康教育

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