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第二節(jié) 晚期產(chǎn)后出血

(一)概念

晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后l～2周發(fā)病最常見(jiàn)，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。

(二)病因

1．胎盤(pán)、胎膜殘留 這是最常見(jiàn)的原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10天左右。當(dāng)組織脫落時(shí)，基底部血管受損，引起大量出血。

2．蛻膜殘留 蛻膜剝離不全，長(zhǎng)時(shí)間殘留，影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥。

3．子宮胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全 如果胎盤(pán)附著面感染、復(fù)舊不全可使血栓脫落，血竇重新開(kāi)放，導(dǎo)致子宮大量出血。

4．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi) 多見(jiàn)于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)端。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：

(1)子宮切口感染：原因包括：

①子宮下段與陰道口較近，增加感染機(jī)會(huì)，細(xì)菌易感染官腔；

②手術(shù)操作過(guò)多，尤其是陰道檢查頻繁，增加感染機(jī)會(huì)；

③產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)；

④無(wú)菌操作不嚴(yán)格。

(2)橫切口選擇過(guò)低或過(guò)高：

①過(guò)低，宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主，血供較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機(jī)會(huì)；

②過(guò)高，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時(shí)不易對(duì)齊，影響愈合。

(3)縫合技術(shù)不當(dāng)：組織對(duì)位不佳；手術(shù)操作粗暴；出血血管縫扎不緊；切口兩側(cè)角部未將回縮血管縫扎形成血腫；縫扎組織過(guò)多過(guò)密，切口血循環(huán)供應(yīng)不良等，均影響切口愈合。

5．感染 以子宮內(nèi)膜炎為多見(jiàn)，炎癥可引起胎盤(pán)附著面復(fù)舊不全及子宮收縮不佳，導(dǎo)致子宮大量出血。

6．腫瘤 產(chǎn)后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，子宮黏膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。

(三)晚期產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)

1．胎盤(pán)、胎膜殘留 表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以后反復(fù)出血或突然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織。

2．蛻膜殘留 宮腔刮出物病理檢查可見(jiàn)壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞，但不見(jiàn)絨毛。

3．子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不全 表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。

4．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi) 多發(fā)生在術(shù)后2～3周，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克。

(四)晚期產(chǎn)后出血治療原則

1．藥物治療

少量或中等量陰道流血，應(yīng)給予足量廣譜抗生素、子宮收縮劑、支持療法及中藥治療。

2．手術(shù)治療

疑有胎盤(pán)、胎膜、蛻膜殘留或胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全者，應(yīng)行刮宮術(shù)。刮出物送病理檢查，以明確診斷。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道流血，少量或中等量應(yīng)住院給予抗生素并嚴(yán)密觀察。陰道大量流血需積極搶救，此時(shí)刮宮手術(shù)應(yīng)慎重，因剖宮產(chǎn)組織殘留機(jī)會(huì)甚少，刮宮可造成原切口再損傷導(dǎo)致更多量流血。必要時(shí)應(yīng)開(kāi)腹探查，若組織壞死范圍小，炎性反應(yīng)輕，病人又無(wú)子女，可選擇清創(chuàng)縫合以及髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎法止血而保留子宮。否則宜切除子宮。

(五)晚期產(chǎn)后出血護(hù)理措施

1．預(yù)防

(1)術(shù)前預(yù)防：剖宮產(chǎn)時(shí)做到合理選擇切口，避免子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂及合理縫合。

(2)產(chǎn)后檢查：產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜，如有殘缺，應(yīng)及時(shí)取出。在不能排除胎盤(pán)殘留時(shí)，以進(jìn)行宮腔探查為宜。

(3)預(yù)防感染：術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2．失血性休克病人的護(hù)理

為病人提供安靜的環(huán)境，保證舒適和休息。嚴(yán)密觀察出血征象，觀察皮膚顏色、血壓、脈搏。觀察子宮復(fù)舊情況，有無(wú)壓痛等。遵醫(yī)囑使用抗生素防治感染，遵醫(yī)囑進(jìn)行輸血。

3．心理護(hù)理。

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