衛(wèi)生資格考試吧

第十二章 婦科護(hù)理病歷

護(hù)理程序是由護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、護(hù)理措施和護(hù)理評價這五個相互聯(lián)系、相互影響的部分組成。

一、病史采集方法

護(hù)理評估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)。病史采集是護(hù)理評估的重要手段，其方法是通過觀察、會談以及對病人進(jìn)行身體檢查、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及相應(yīng)的物理學(xué)診斷、心理測試等方法獲得婦女生理、心理、社會等各方面的資料。

二、病史內(nèi)容

(一)一般項目

包括病人的姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，記錄入院日期、入院方式。

(二)主訴

指病人的主要癥狀及持續(xù)時間，病人的應(yīng)對方式、主要心理問題。婦科病人常見的癥狀有外陰瘙癢、陰道流血、白帶異常、閉經(jīng)、下腹痛、下腹部包塊及不孕等。

(三)現(xiàn)病史

指病情發(fā)展及就醫(yī)經(jīng)過，采取的治療、護(hù)理措施及效果。此外按時間順序詳細(xì)詢問病人相應(yīng)的心理反應(yīng)、飲食、大小便、體重變化、活動能力、睡眠、自我感覺、角色關(guān)系、應(yīng)激能力的變化。

(四)月經(jīng)史

詢問初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時間、經(jīng)量多少、經(jīng)期伴隨癥狀，常規(guī)詢問末次月經(jīng)時間及其經(jīng)量和持續(xù)時間。月經(jīng)異常者應(yīng)了解前次月經(jīng)日期。絕經(jīng)后病人應(yīng)詢問絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后有無不適、有無陰道出血和白帶增多。

(五)婚育史

包括結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚、同居情況、性病史。足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，如足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女1人，可簡寫為1—0—1—1或用孕2產(chǎn)1表示，分娩方式、有無難產(chǎn)史、產(chǎn)后或流產(chǎn)后有無出血、感染史，末次分娩或流產(chǎn)的時間，采用的計劃生育措施及效果。

(六)既往史

詢問既往健康狀況，曾患過何種疾病，傳染病史，特別是婦科疾病、手術(shù)外傷史等。同時應(yīng)詢問食物過敏史、藥物過敏史。

(七)個人史

詢問病人的生活和居住情況、出生地和曾居住地區(qū)、個人特殊嗜好、自理程度等。

(八)家族史

了解病人的家庭成員包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康狀況，詢問家族成員有無遺傳性疾病、可能與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染病。

三、身體評估

包括全身檢查，重點(diǎn)是腹部檢查以及盆腔檢查。

(一)全身體格檢查

測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重；觀察精神狀態(tài)；全身發(fā)育、毛發(fā)分布、皮膚、淋巴結(jié)(特別是左鎖骨上淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié))、頭部器官、頸、乳房、心、肺、脊柱及四肢。

(二)腹部檢查

是婦科體格檢查的重要組成部分，應(yīng)在盆腔檢查前進(jìn)行。觀察腹部有無隆起，腹壁有無疤痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝、腹直肌分離等。觸診腹壁厚度，肝、脾、腎有無增大及壓痛，腹部其他部位有無壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部能否捫到腫塊及其部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、表面光滑或高低不平隆起、有無壓痛。叩診時注意鼓音和濁音分布區(qū)，有無移動性濁音存在。聽診腸鳴音。

(三)盆腔檢查

1．基本要求

(1)檢查前取得病人的知情同意，檢查時關(guān)心體貼、遮擋病人，語言親切，動作輕柔。

(2)檢查前囑咐病人排空膀胱，必要時先導(dǎo)尿。大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后進(jìn)行。

(3)每檢查一人，應(yīng)更換一塊置于臀部下面的墊單、無菌手套和檢查器械，以防交叉感染。

(4)除尿瘺病人有時需取膝胸位外，婦科檢查時病人均取膀胱截石位，危重病人不能上檢查臺者可在病床上檢查。

(5)正常月經(jīng)期應(yīng)避免檢查，如為陰道異常出血必須檢查時。檢查前應(yīng)先消毒外陰，并使用無菌手套及器械，以防發(fā)生感染。

(6)未婚婦女一般僅限于直腸一腹部診，禁做雙合診和陰道窺器檢查。如確有檢查必要時，應(yīng)在其家屬及本人同意后方可用示指放入陰道捫診。

(7)凡腹壁肥厚、高度緊張不合作或未婚婦女，懷疑其有盆腔內(nèi)病變，婦科檢查不滿意時，可在麻醉下進(jìn)行盆腔檢查。

2．檢查方法

一般按下列步驟進(jìn)行：

(1)外陰檢查：觀察外陰發(fā)育、陰毛多少和分布情況，有無畸形、水腫、炎癥、潰瘍、贅生物或腫塊，注意皮膚和黏膜色澤、有無萎縮、增厚或變薄等。注意處女膜的完整性，有無殘痕。檢查時應(yīng)讓病人用力向下屏氣，觀察有無陰道前壁或后壁脫垂、子宮脫垂及尿失禁等。

(2)陰道窺器檢查：應(yīng)選擇適合陰道大小及陰道壁松弛度的窺器。將陰道窺器兩葉合攏，用潤滑劑潤滑兩葉前端，避免損傷。如擬作宮頸刮片或陰道涂片細(xì)胞學(xué)檢查，則不宜用潤滑劑，可改用生理鹽水潤滑，以免影響檢查效果。取出窺器時應(yīng)將兩葉合攏后退出，以免小陰唇和陰道壁黏膜被夾入兩葉側(cè)壁間引起病人劇痛或不適。

窺器檢查內(nèi)容包括宮頸、陰道。觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無出血、糜爛、撕裂、外翻、腺囊腫、損傷、息肉、贅生物、畸形，宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物�？捎诖藭r采集宮頸管分泌物和行宮頸外口鱗—柱交接部刮片。觀察陰道前后壁和側(cè)壁黏膜顏色、皺襞多少，是否有陰道隔或雙陰道等先天畸形，有無潰瘍、贅生物或囊腫等。并注意陰道分泌物的量、性狀、色澤，有無臭味。白帶異常者應(yīng)進(jìn)行涂片或培養(yǎng)。

(3)雙合診：是婦科檢查中最重要的項目。檢查者一手示指和中指涂擦潤滑劑后放入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查稱雙合診。目的在于檢查陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織和韌帶，以及盆腔內(nèi)壁有無異常。雙合診可以檢查陰道通暢度和深度；有無先天畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊；觸診宮頸的大小、形狀、硬度及宮頸外口情況，有無接觸性出血和宮頸舉痛；捫診子宮體位置、大小、形狀、軟硬度、活動度以及有無壓痛；正常子宮位置一般是前傾略前屈位。“傾”指宮體縱軸與身體縱軸的關(guān)系，“屈”指宮體與宮頸間的關(guān)系。捫清子宮后再觸摸子宮附件處有無腫塊、增厚或壓痛，以及腫塊的位置、大小、形狀、軟硬度、活動度、與子宮的關(guān)系、有無壓痛等。

(4)三合診：經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查稱三合診。即一手示指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)。另一手在腹部配合，此為三合診檢查。檢查內(nèi)容除與雙合診相同外，還可捫清后傾或后屈子宮的大小，清楚地了解盆腔后壁的情況；可發(fā)現(xiàn)子宮后壁、直腸子宮陷凹、子宮骶韌帶及雙側(cè)盆腔后壁的病變；估計癌腫浸潤盆壁的范圍以及捫診陰道直腸隔、骶骨前方及直腸內(nèi)有無病變等。所以三合診在生殖器官腫瘤、結(jié)核、內(nèi)膜異位癥、炎癥檢查時尤為重要。

(5)直腸一腹部診：一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查稱為直腸一腹部診，一般適用于未婚、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜做陰道檢查者。

3．記錄 盆腔檢查結(jié)束后按照順序記錄檢查結(jié)果。

外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型。

陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、味、性狀。

子宮頸：大小、硬度，有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。

子宮：位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛等。

附件：有無塊物、增厚、壓痛。如捫及塊物，記錄其位置、大小等。

四、心理社會評估

1．了解病人對健康問題的感知態(tài)度，對治療和護(hù)理的期望，對病人角色的接受。

2．病人對疾病的反應(yīng)。

3．病人的精神心理狀態(tài)。

五、護(hù)理計劃

護(hù)理計劃是系統(tǒng)地制定護(hù)理活動的過程，包含對護(hù)理診斷進(jìn)行排序、制定護(hù)理目標(biāo)和選擇護(hù)理措施，并及時評價實(shí)施措施后的反應(yīng)。

1．護(hù)理診斷是對病人生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會和文化等方面問題的闡述，這些問題可以通過護(hù)理措施解決。當(dāng)婦科護(hù)士全面收集了有關(guān)病人的資料，并加以綜合整理、分析后，根據(jù)病人的問題作出護(hù)理診斷。我國目前使用的是北美護(hù)理診斷協(xié)會(NANDA)認(rèn)可的護(hù)理診斷。確認(rèn)相應(yīng)的護(hù)理診斷后，按照其重要性和緊迫性排列先后順序，一般將威脅病人生命的問題放在首位。但隨著病情的不斷變化及隨時聽取病人的意見后，護(hù)理診斷的排列順序要及時調(diào)整。

2. 護(hù)理目標(biāo)是指通過護(hù)理干預(yù)，護(hù)士期望病人達(dá)到的健康狀態(tài)或在行為上的改變，也是護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。制定護(hù)理目標(biāo)可以明確護(hù)理工作的方向，指導(dǎo)護(hù)士為達(dá)到目標(biāo)中期望的結(jié)果去設(shè)計護(hù)理措施。選擇的護(hù)理目標(biāo)是婦科護(hù)士和病人雙方合作的結(jié)果，使病人提高自我護(hù)理的能力和適應(yīng)環(huán)境的能力。根據(jù)目標(biāo)所需的時間的長短可將護(hù)理目標(biāo)分為長期目標(biāo)和短期目標(biāo)。

3．護(hù)理措施是指護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所采取的具體護(hù)理活動。包括執(zhí)行醫(yī)囑、緩解癥狀、促進(jìn)舒適的護(hù)理措施；預(yù)防、減輕和消除病變反應(yīng)的措施；用藥指導(dǎo)和健康教育等。制訂護(hù)理措施時注意措施必須具有科學(xué)性、能實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)。針對病人的具體情況、有充足的資源、保證病人的安全和保證健康服務(wù)活動的協(xié)調(diào)。

4．護(hù)理評價是對整個護(hù)理效果的鑒定。護(hù)理評價可以判斷執(zhí)行護(hù)理措施后病人的反應(yīng)，是評價預(yù)期目的是否達(dá)到的過程。護(hù)理程序是一個不斷循環(huán)、動態(tài)的過程，因此在評價過程中應(yīng)注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷收集病人資料，調(diào)整護(hù)理診斷和護(hù)理計劃，爭取病人早日康復(fù)。

　　2011年初級護(hù)師考試報名須知：
　　1、中國衛(wèi)生人才網(wǎng) 2011年護(hù)師考試報名入口
　　2、2011年護(hù)師考試報名時間
　　3、2011年初級護(hù)師考試報名條件
　　4、2011年初級護(hù)師考試時間5月21、22日
　　5、2011年初級護(hù)師考試報考政策
　　6、2011年初級護(hù)師考試科目
　　7、2011年初級護(hù)師考試網(wǎng)上報名時間/現(xiàn)場報名時間
　　8、2011年初級護(hù)師考試主要內(nèi)容、考試重點(diǎn)