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第二節(jié)　心力衰竭病人的護(hù)理

　　指由心臟病變而導(dǎo)致心排血量不能滿足全身機(jī)體組織代謝需要時(shí)出現(xiàn)器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血為主要特征的一種臨床綜合征，又稱充血性心力衰竭。

　　一、慢性心力衰竭病人的護(hù)理
　　心功能分級(jí)
　　根據(jù)臨床表現(xiàn)和活動(dòng)能力，心功能分為四級(jí)

　　重點(diǎn)記憶心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)心功能，活動(dòng)不受限；二級(jí)心功能，活動(dòng)輕受限；三級(jí)心功能，活動(dòng)須謹(jǐn)慎；四級(jí)心功能，休息有表現(xiàn)，概括了分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)。
　　（一）病因和誘因
　　1.病因
　�。�1）心肌損害： 如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌��；
　　心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見等。
　�。�2）長(zhǎng)期心臟負(fù)荷過重
　　室后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過重，見于高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等。
　　室前負(fù)荷（容量負(fù)荷）過重，可由于二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、全身性血容量增多（甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性貧血、妊娠）引起。
　　2.誘發(fā)和加重心力衰竭的因素
　�。�1）感染：特別是呼吸道感染。
　　（2）生理或心里壓力過大：如體力活動(dòng)過重、精神壓力過大、情緒過于激動(dòng)等。
　�。�3）循環(huán)血量增加或銳減 如輸液過多過快、攝入高鹽食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫水等。
　　（4）嚴(yán)重心律失常：特別是快速心律失常。
　�。�5）治療不當(dāng)如洋地黃過量或用量不足、利尿劑使用不當(dāng)?shù)取?span lang="EN-US">
　　（6）其他水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，合并甲狀腺功能亢進(jìn)，貧血等。
　　記憶方法：
　　感染激動(dòng)心失常
　　過勞輸液負(fù)擔(dān)強(qiáng)
　　貧血甲亢電紊亂
　　治療不當(dāng)也需防
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.早期表現(xiàn)
　　2.左心衰竭 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。癥狀有以下幾個(gè)方面：
　　（1）呼吸困難：心力衰竭的基本表現(xiàn)。最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，最典型的是陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺水腫；晚期出現(xiàn)端坐呼吸。
　�。�2）咳嗽、咯血：咳痰呈白色泡沫樣，發(fā)生急性肺水腫，則咳大量粉紅色泡沫痰。
　　原因：為肺泡和支氣管淤血所致。
　�。�3）其他癥狀：由于心排血量降低，患者常感倦怠、乏力，腦缺氧導(dǎo)致頭昏、失眠、嗜睡、煩躁等精神癥狀。
　　體征：為心率加快、第一心音減弱，有些患者可出現(xiàn)交替脈（為左心衰竭的特征性體征）、兩肺底濕啰音和發(fā)紺。
　　3.右心衰竭 主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血。
　　癥狀：為食欲不振、惡心、嘔吐、少尿、夜尿和肝區(qū)脹痛等。
　　體征：
　�。�1）水腫：早期在身體的下垂部位出現(xiàn)凹陷性水腫，可下地活動(dòng)的患者以足背、內(nèi)踝和脛前明顯，長(zhǎng)期臥床的患者以腰背部和骶尾部明顯。
　　（2）頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性：
　　頸靜脈怒張：提示靜脈壓升高；
　　壓迫患者的腹部或肝臟，回心血量增加而使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。
　�。�3）肝臟腫大和壓痛：
　�。�4）發(fā)紺：由于體循環(huán)靜脈淤血，血流緩慢使血液中還原血紅蛋白增多所致。
　　4.全心衰竭
　　（三）輔助檢查
　　1. X線檢查
　�。�1）心影大小及外形可為病因診斷提供重要依據(jù)。
　�。�2）有無肺淤血及其程度直接反映心功能狀態(tài)。
　　2.超聲心動(dòng)圖
　�。�1）比X線檢查更能準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)情況。
　�。�2）評(píng)估心臟功能：射血分?jǐn)?shù)可反映心臟收縮功能，正常射血分?jǐn)?shù)＞50%。
　　3.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 目前多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行，直接反映左心功能。
　　4.放射性核素檢查
　　（四）治療原則
　　1.治療病因、消除誘因 控制高血壓；
　　應(yīng)用藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血；
　　積極控制感染；
　　糾正貧血；
　　對(duì)于心室率較快的心房顫動(dòng)，及時(shí)復(fù)律或控制心室率；
　　對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥要注意予以糾正。
　　2.減輕心臟負(fù)擔(dān)
　　（1）休息：限制體力活動(dòng),減輕心臟負(fù)荷，是心力衰竭時(shí)對(duì)患者的基本治療方法。
　�。�2）飲食：控制飲食中鈉鹽的攝人量，控制在＜3g／d為宜。水腫明顯時(shí)應(yīng)限制水的攝入量。
　�。�3）吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入，流量2～4L／min。
　�。�4）利尿劑應(yīng)用：
　　常用的利尿劑有：
　　1）排鉀利尿劑：噻嗪類：（雙氫克尿噻、環(huán)戊甲噻嗪）；
　　袢利尿劑（呋塞米、丁尿胺）。
　　主要副作用：低鈉、低鉀、低氯血癥堿中毒，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用。
　　2）保鉀利尿劑：此類利尿劑有：螺內(nèi)酯（安體舒通）
　　氨苯蝶啶。
　　利尿作用弱，常與排鉀利尿劑合用以防止低鉀的發(fā)生。
　　3.擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：
　　通過擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)荷；
　　通過擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。
　�。�1）擴(kuò)張小靜脈： 硝酸酯制劑
　　硝酸甘油，每次0.3～0.6mg舌下含服，可重復(fù)使用，重癥病人可靜脈點(diǎn)滴；
　　硝酸異山梨醇（消心痛）2.5～10mg舌下含化，每4小時(shí)一次或5～20mg口服，每日3～4次。
　　（2）擴(kuò)張小動(dòng)脈的藥物：
　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：卡托普利、貝那普利
　　α₁受體阻滯劑：哌唑嗪
　　直接舒張血管平滑肌的制劑：雙肼屈嗪
　　4.增強(qiáng)心肌收縮力：
　　強(qiáng)心藥物具有正性肌力作用，適于治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，尤其伴快速心律失常的患者作用最佳。
　　（1）洋地黃類藥物：是臨床最常用的強(qiáng)心藥物，具有正性肌力和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時(shí)，不增加心肌耗氧量。
　　1）洋地黃類藥物的適應(yīng)證：
　　充血性心力衰竭，尤其對(duì)伴有心房顫動(dòng)和心室率增快
　　對(duì)室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)有效。
　　2）洋地黃類藥物的禁忌證：
　　洋地黃中毒或過量為絕對(duì)禁忌證，急性心肌梗死24h內(nèi)。嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性梗阻型心肌病
　　3）洋地黃類制劑
　　速效：毛花苷C（西地蘭）靜脈注射劑
　　中效：地高辛 口服
　　4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：
　　易導(dǎo)致洋地黃中毒的情況主要包括：腎功能不全、低血鉀、嚴(yán)重缺氧、急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌損害、年老等情況。
　　①胃腸道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐等。
　　②心血管系統(tǒng)反應(yīng)：是洋地黃類藥物較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，
　　常出現(xiàn)各種心律失常，以室性期前收縮二聯(lián)律最常見，尚有室上性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩等。
　　長(zhǎng)期心房顫動(dòng)患者使用洋地黃后心律變得規(guī)則，心電圖ST段出現(xiàn)魚鉤樣改變，應(yīng)注意有發(fā)生洋地黃中毒的危險(xiǎn)。
　　③神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、頭暈、視力模糊、黃綠色視等。
　　（2）其他強(qiáng)心藥
　　1） 受體興奮劑：為正性肌力藥物，常用的有多巴酚丁胺，特別適用于急性心肌梗死伴心力衰竭的患者；
　　2）磷酸二酯酶抑制劑：常用氨力農(nóng)、米力農(nóng)等。
　　5.應(yīng)用B受體阻滯劑：常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等
　�。ㄎ澹┳o(hù)理問題
　　1.氣體交換受損：與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)
　　2.體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)
　　3.活動(dòng)無耐力：與心功能不全、心排出量下降有關(guān)
　　4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒
　　（六）護(hù)理措施
　　1.休息與活動(dòng)
　　應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動(dòng)和休息原則
　　心功能Ⅰ級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)
　　心功能Ⅱ級(jí)：可適當(dāng)從事輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)，強(qiáng)調(diào)下午多休息。
　　心功能Ⅲ級(jí)：日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理，嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)。
　　心功能Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，生活需要他人照顧。
　　記憶方法：
　　一正二輕三受限
　　四級(jí)臥床是關(guān)鍵。
　　2.病情觀察
　　①注意觀察水腫的消長(zhǎng)情況：
　　②監(jiān)測(cè)病人呼吸困難：根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量和給氧方式，一般為2～4L/min，肺心病病人應(yīng)為1～2L/min持續(xù)吸氧。
　　③密切觀察體溫、咳嗽、咳痰、呼吸音等的變化：預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部感染
　　④排便觀察：保持大便通暢。飲食中需增加粗纖維食物，必要時(shí)口服緩瀉劑或開塞露置肛
　　注意不能使用大劑量液體灌腸，以防增加心臟負(fù)擔(dān)。
　　⑤定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及酸堿平衡情況：
　　⑥觀察肢體狀況：
　　3.輸液的護(hù)理：嚴(yán)格控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫
　　4.飲食：高蛋白、高維生素易消化清淡飲食
　　少量多餐，避免過飽
　　限制水、鈉攝入
　　5.加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理
　　6.用藥護(hù)理
　�。�1）使用利尿劑的護(hù)理：
　　排鉀利尿劑可致低鉀、低鈉、低氯，應(yīng)與保鉀利尿劑同時(shí)使用
　　易發(fā)生靜脈血栓
　　定期測(cè)量體重、記錄每日出人量
　　注意：低鉀血癥表現(xiàn)：無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等
　　處理：補(bǔ)充含鉀豐富的食物
　　口服補(bǔ)鉀
　　A.宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕胃腸道不適
　　B.靜脈補(bǔ)鉀時(shí)每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過1.5g
　　（2）使用洋地黃類藥物的護(hù)理
　　1）給洋地黃類藥物前應(yīng)詢問患者有無惡心、嘔吐聽心率：
　　心率低于每分鐘60次
　　節(jié)律發(fā)生變化（如由原來規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則）
　　應(yīng)考慮洋地黃中毒可能，立即停藥
　　2）注意不與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。
　　3）應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后毒性反應(yīng)
　　4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理
　　①停洋地黃類藥。
　　②停用排鉀利尿劑。
　　③補(bǔ)充鉀鹽。
　　④糾正心律失常。
　　⑤對(duì)緩慢心律失常，可使用阿托品0.5～1.Omg治療。
　�。�3）使用擴(kuò)血管藥物的護(hù)理
　　硝酸甘油：嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測(cè)血壓變化
　　ACE抑制劑：預(yù)防直立性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等副作用
　　7.心理護(hù)理
　　（七）健康教育
　　1.向病人及其家屬講解
　　2.指導(dǎo)病人自我護(hù)理的方法：
　　①避免感冒，積極治療呼吸道感染
　　②飲食宜清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)飲食，少食多餐。
　　3.幫助病人合理安排活動(dòng)與休息
　　4.告知病人應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不得隨意增減或撤換藥物
　　服洋地黃藥物：要學(xué)會(huì)自測(cè)脈率
　　血管擴(kuò)張劑：改變體位時(shí)動(dòng)作不宜過快，以防止發(fā)生直立性低血壓
　　5.指導(dǎo)病人加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)
　　6.強(qiáng)調(diào)病人定期門診隨訪
　　7.育齡婦女應(yīng)避孕或在醫(yī)生的指導(dǎo)下控制妊娠與分娩

　　二、急性心力衰竭
　　以急性左心衰竭最常見
　�。ㄒ唬┎∫�
　　急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)：
　　重度呼吸困難，頻率達(dá)30～40次／min
　　咳嗽、咯大量粉紅色泡沫痰
　　患者常極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白，
　　被迫采取坐位，兩腿下垂，雙臂支撐以助呼吸。
　　查體可見心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律。
　�。ㄈ�）治療原則
　　1.體位：減少靜脈回流，置患者于兩腿下垂坐位或半臥位。
　　2.吸氧：高流量（6～8L／min）吸氧，乙醇（20%～30%）濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣
　　3.鎮(zhèn)靜：嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動(dòng)脈作用，
　　4.利尿劑
　　5.血管擴(kuò)張劑——
　　硝普鈉緩慢靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，因含有氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24小時(shí)。
　　硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。
　　酚妥拉明靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管。
　　6.強(qiáng)心劑——以毛花苷C（西地蘭）
　　重度二尖瓣狹窄患者禁用
　　急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)一般不宜使用
　　7.平喘——靜脈滴注氨茶堿
　　8.糖皮質(zhì)激素——地塞米松
　　9.應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法
　　急性心衰治療記憶方法：
　　端坐位 腿下垂
　　強(qiáng)心利尿打嗎啡
　　血管擴(kuò)張氨茶堿
　　激素結(jié)扎吸氧維
　�。ㄋ模┳o(hù)理問題
　　1.氣體交換受損：與肺水腫有關(guān)
　　2.恐懼：與呼吸困難有關(guān)。
　　3.清理呼吸道無效：與肺淤血、呼吸道內(nèi)大量泡沫痰有關(guān)
　　4.潛在并發(fā)癥：心源性休克、呼吸道感染、下肢靜脈血栓形成。
　�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
　　1.充分休息：協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂
　　2.吸氧 給予高流量吸氧，6～8L/min。采用20%～30%乙醇濕化吸氧，可使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力降低而破裂，有利于改善通氣。
　　3.保持呼吸道通暢
　　2.飲食 應(yīng)攝取高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、少鹽、易消化清淡飲食，少量多餐
　　3.病情監(jiān)測(cè)
　　4.心理護(hù)理
　　5.用藥護(hù)理
　　迅速建立靜脈通道，控制靜脈輸液速度,一般為每分鐘20～30滴
　　用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有無呼吸抑制、心動(dòng)過緩
　　用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量，注意水、電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況
　　用血管擴(kuò)張劑要注意調(diào)節(jié)輸液速度、監(jiān)測(cè)血壓變化，防止低血壓的發(fā)生
　　用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速
　　洋地黃制劑靜脈使用時(shí)要稀釋，推注速度宜緩慢，同時(shí)觀察心電圖變化
　�。�六）健康教育
　　1.預(yù)防誘因
　　2.控制輸液量和速度
　　3.定期復(fù)查，觀察病情進(jìn)展情況
　　例題
　　1.某心功能不全病人，不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也乏力、心悸、氣急。其心功能屬于
　　A.Ⅰ級(jí)
　　B.Ⅱ級(jí)
　　C.Ⅲ級(jí)
　　D.Ⅳ級(jí)
　　E.代償期
　　『正確答案』D

　　2.提示洋地黃中毒的是
　　A.心率90次/min
　　B.呼吸16次／min
　　C.尿量1500ml/日
　　D.一個(gè)月體重65kg降至60kg
　　E.心律由原來規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則

　　　『正確答案』E

　　王女士，39歲，心臟病史8年。因“急性胃腸炎”輸液后出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰，查體心率120次/分，兩肺底濕性啰音，診斷，心功能Ⅲ級(jí)。
　　1.此病人可能出現(xiàn)了那種情況：
　　A.急性左心衰竭伴肺水腫
　　B.右心衰竭
　　C.風(fēng)心病急性發(fā)作
　　D.冠心病
　　E.心肌炎

　　『正確答案』A

　　2.病人此時(shí)最適宜的體位為
　　A.端坐位
　　B.平臥位
　　C.側(cè)臥位
　　D.俯臥位
　　E.頭低腳高位

　　『正確答案』A

　　3.處理措施不妥的是
　　A.低流量酒精濕化吸氧
　　B.快速利尿
　　C.保持大便通暢
　　D.記錄出入水量
　　E.嗎啡鎮(zhèn)靜

　　『正確答案』A