第八節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理
感染性心內(nèi)膜炎是心內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成
感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急性和亞急性
急性感染性心內(nèi)膜炎特點(diǎn) 亞急性感染性心內(nèi)膜炎特點(diǎn)
①中毒癥狀明顯。 ①中毒癥狀輕。
②病情發(fā)展迅速，數(shù)天或數(shù)周引起瓣膜損害。 ②病程長(zhǎng)，可數(shù)周至數(shù)月。
③遷移性感染多見(jiàn)。 ③遷移性感染少見(jiàn)。
④病原體主要是金黃色葡萄球菌。 ④病原體多見(jiàn)草綠色鏈球菌
其次為腸球菌。
一、病因
主要病原菌：鏈球菌和葡萄球菌感染。
急性感染性心內(nèi)膜炎：由金黃色葡萄球菌引起
亞急性感染性心內(nèi)膜炎： 由草綠色鏈球菌感染最常見(jiàn)，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌）
真菌、立克次體和衣原體等是感染性心內(nèi)膜炎少見(jiàn)的致病微生物。
二、臨床表現(xiàn)
�。ㄒ唬┌Y狀
1、發(fā)熱 發(fā)熱是最常見(jiàn)的癥狀
常伴有頭痛，背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛的癥狀。
1）亞急性感染性心內(nèi)膜炎：起病隱匿，可有弛張性低熱，一般<
2）急性感染性心內(nèi)膜炎：常有急性化膿性感染，呈暴發(fā)性敗血癥過(guò)程，
有高熱、寒戰(zhàn)。
常可突發(fā)心力衰竭。
2.非特異性癥狀：脾大、貧血、杵狀指/趾
1）脾大：約有15%～50%、病程＞6周的病人可出現(xiàn)。急性感染性心內(nèi)膜炎少見(jiàn)。
2）貧血：較為常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于亞急性感染性心內(nèi)膜炎，主要由于感染骨髓抑制所致。
3）杵狀指/趾 部分病人可見(jiàn)。
3.動(dòng)脈栓塞 ：
贅生物引起動(dòng)脈栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位，如腦、心臟、牌、腎、腸系膜及四肢。腦栓塞的發(fā)生率最高。
有左向右分流的先天性心血管病或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺循環(huán)栓塞常見(jiàn)。
三尖瓣贅生物脫落引起肺栓塞：表現(xiàn)為突然咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛等癥狀。
肺栓塞還可發(fā)展為肺壞死、空洞，甚至膿氣胸。
（二） 體征
1.心臟雜音
2、周?chē)w征 可能是微血管炎或微栓塞所致，多為非特異性，包括
①痕點(diǎn)：以鎖骨、皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜常見(jiàn)
②指、趾甲下線(xiàn)狀出血。
③Roth斑，多見(jiàn)于亞急性感染性心內(nèi)膜炎，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色。
④Osler結(jié)節(jié)，為指和趾墊出現(xiàn)豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見(jiàn)于亞急性感染性心內(nèi)膜炎。
⑤Janeway損害，是手掌和足底無(wú)痛性出血紅斑，主要見(jiàn)于急性感染性心內(nèi)膜炎。
�。ㄈ┎l(fā)癥
1.心臟并發(fā)癥
1）心力衰竭：最常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，以主動(dòng)脈瓣受損病人最多見(jiàn)。其次為二尖瓣受損
2）心肌膿腫：常見(jiàn)于急性感染性心內(nèi)膜炎病人，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣膜周?chē)貏e在主動(dòng)脈瓣環(huán)多見(jiàn)
3）急性心肌梗死
4）化膿性心包炎：主要發(fā)生于急性感染性心內(nèi)膜炎病人
5）心肌炎。
2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤
多見(jiàn)于亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人，受累動(dòng)脈多為近端主動(dòng)脈及主動(dòng)脈竇、腦、內(nèi)臟和四肢
3.遷移性膿腫
多見(jiàn)于急性感染性心內(nèi)膜炎病人
亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人少見(jiàn)
多發(fā)生在肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。
4.神經(jīng)系統(tǒng)：
1）腦栓塞 ：最常受累的是大腦中動(dòng)脈及其分支。
2）腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：除非破裂出血，多無(wú)癥狀。
3）腦出血：由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂所致。
4）中毒性腦病：可有腦膜剌激征
5）化膿性腦膜炎：不常見(jiàn)，主要見(jiàn)于急性感染性心內(nèi)膜炎病人，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。
6）腦膿腫。
5.腎臟：大多數(shù)病人有腎損害：
①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，多見(jiàn)于急性感染性心內(nèi)膜炎病人。
②局灶性或彌漫性腎小球腎炎，常見(jiàn)于亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人。
③腎膿腫。
三、輔助檢查
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顯微鏡下常有血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。
紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎
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白細(xì)胞計(jì)數(shù)正�；蜉p度升高，分類(lèi)計(jì)數(shù)輕度左移。
“耳垂組織細(xì)胞”現(xiàn)象
急性感染性心內(nèi)膜炎常有：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，并有核左移。
紅細(xì)胞沉降率升高。
亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人常見(jiàn)：正常色素型正常細(xì)胞性貧血
�。ㄈ┟庖邔W(xué)檢查
80%的病人血清出現(xiàn)免疫復(fù)合物，
25%的病人有高丙種球蛋白血癥。
亞急性感染性心內(nèi)膜炎有50%類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。
�。ㄋ模�血培養(yǎng)
是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最有價(jià)值重要方法。
�。ㄎ澹�X線(xiàn)檢查
CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。
（六）心電圖
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超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，對(duì)明確感染性心內(nèi)膜炎診斷有重要價(jià)值。
四、治療原則
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用藥原則為：
①早期應(yīng)用
②充分用藥，選用滅菌性抗微生物藥物，大劑量和長(zhǎng)療程。
③靜脈用藥為主，保持穩(wěn)定、高的血藥濃度。
1.病原微生物不明時(shí)：廣譜抗生素，如采用萘呋西林、氨芐西林和慶大霉素，靜脈注射或滴注。
亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用針對(duì)鏈球菌、腸球菌的抗生素，如青霉素為主或加慶大霉素靜脈滴注。
2.培養(yǎng)出病原微生物時(shí)的治療，應(yīng)根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。
1）青霉素敏感的細(xì)菌治療 ：對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌如草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等。
2）青霉素耐藥的鏈球菌治療 可選用
①青霉素加慶大霉素
②萬(wàn)古霉素，療程4周。
3）腸球菌心內(nèi)膜炎治療 可選用
①大劑量青霉素加慶大霉素靜脈滴注。
②氨芐西林加慶大霉素，用藥4～6周，治療過(guò)程中酌減或撤除慶大霉素，防其毒副作用。
③治療效果不佳或不能耐受者可改用萬(wàn)古霉素，靜脈滴注，療程4～6周。
4）對(duì)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的治療
①萘呋西林或苯唑西林，
②青霉素過(guò)敏或無(wú)效病人，可用頭孢唑啉，加用慶大霉素。
③青霉素和頭孢菌素?zé)o效時(shí)，可用萬(wàn)古霉素4～6周。
5）耐藥的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌治療 應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療4 周。
6）對(duì)其他細(xì)菌治療 用青霉素、頭孢菌素或萬(wàn)古霉素
7）真菌感染治療用兩性霉素B
（二）外科治療
有嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或抗生素治療無(wú)效的病人，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
五、護(hù)理問(wèn)題
1.體溫過(guò)高 與微生物感染引起的心內(nèi)膜炎有關(guān)
2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體消耗過(guò)多有關(guān)
3.焦慮 與發(fā)熱、病情反復(fù)、療程長(zhǎng)、出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)
4.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、動(dòng)脈栓塞
六、護(hù)理措施
1.一般護(hù)理：環(huán)境、生活護(hù)理
2.飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流食或軟食
注意補(bǔ)充蔬菜、水果，變換膳食花樣和口味，促進(jìn)食欲，
補(bǔ)充高熱引起的機(jī)體消耗
3.發(fā)熱護(hù)理
4.正確采集血標(biāo)本
1）對(duì)于未開(kāi)始治療的亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人應(yīng)在第一日每間隔1小時(shí)采血1次，共3次。如次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后，開(kāi)始抗生素治療
2）已用過(guò)抗生素病人，應(yīng)停藥2～7d后采血
5.病情觀察
6.用藥護(hù)理
遵醫(yī)囑給予抗生素治療。
注意保護(hù)病人靜脈血管，有計(jì)劃使用，以保證完成長(zhǎng)時(shí)間的治療。
在用藥過(guò)程中要注意觀察用藥效果和可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)
七、健康教育
1.提高病人依從性
2.向病人介紹就診注意事項(xiàng)
3.指導(dǎo)病人預(yù)防感染
4.幫助病人掌握病情自我觀察方法
5.爭(zhēng)取病人家屬支持
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