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第七節(jié)　心臟瓣膜病病人的護(hù)理

　　風(fēng)濕性心瓣膜病與甲族乙型溶血型鏈球菌反復(fù)感染有關(guān)，最常受累者為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。

　　一、臨床類(lèi)型與臨床表現(xiàn)
　　* （一）二尖瓣狹窄
　　

　　1.臨床表現(xiàn)
　　癥狀：勞力性呼吸困難為最常出現(xiàn)的早期癥狀
　　伴有咳嗽、咯血，
　　隨著瓣膜口狹窄加重，出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，
　　嚴(yán)重時(shí)可致急性肺水腫，此時(shí)咳大量粉紅色泡沫痰。
　　右心衰竭時(shí)：可因胃腸道淤血和體循環(huán)淤血，出現(xiàn)食欲減退、腹脹、肝區(qū)疼痛、下肢浮腫。
　　體征：心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最重要的體征；
　　面頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺，稱(chēng)“二尖瓣面容”。
　　2.輔助檢查
　�。�1）X線：
　　（2）心電圖：二尖瓣狹窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波寬度＞0.12秒,并伴有切跡。
　　（3）超聲心動(dòng)圖：是明確診斷的可靠方法。
　�。ǘ�）二尖瓣關(guān)閉不全
　　1.臨床表現(xiàn)
　　癥狀：較重者出現(xiàn)疲倦、心悸、勞力性呼吸困難等左心功能不全的表現(xiàn)，
　　后期可出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。
　　體征：心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音是最重要的體征；
　　心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位；
　　第一心音減弱；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。
　　2.輔助檢查
　�。�1）X線：
　�。�2）心電圖：急性者常見(jiàn)有竇性心動(dòng)過(guò)速。重者可有左房增大左室肥厚，ST-T非特異改變。也可有右心室肥厚征，常出現(xiàn)房顫。
　�。�3）超聲心動(dòng)圖：脈沖式多普勒超聲、彩色多普勒血流顯像明確診斷的敏感性高。
　�。ㄈ�）主動(dòng)脈瓣狹窄
　　1.臨床表現(xiàn)：
　�。�1）癥狀：勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥是主動(dòng)脈瓣狹窄典型的三聯(lián)征。
　　進(jìn)一步可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，甚至急性肺水腫。
　�。�2）體征
　　1）主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到響亮、粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音是主動(dòng)脈瓣狹窄最重要的體征。
　　2）主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫
　　2.輔助檢查
　�。�1）X線：
　�。�2）心電圖：重度狹窄者左心房增大、左心室肥厚并有ST-T改變�？捎蟹款潯⒎渴覀鲗�(dǎo)阻滯及室性心律失常。
　�。�3）超聲心動(dòng)圖：是明確診斷、判斷狹窄程度的重要方法。
　�。ㄋ模┲鲃�(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
　　1.臨床表現(xiàn)：
　�。�1）癥狀：
　　輕者可無(wú)癥狀。
　　重者可有心悸，心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈的震動(dòng)感，常有體位性頭暈。
　�。�2）體檢
　　1）第二主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音
　　2）頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯
　　3）脈壓增大（可達(dá)5.3kPa）
　　4）其他：周?chē)�血管�?span lang="EN-US">---如毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、大動(dòng)脈槍擊音、Duroziez征等
　　2.輔助檢查
　�。�1）X線
　�。�2）心電圖：急性者常見(jiàn)有竇性心動(dòng)過(guò)速和ST-T非特異改變，慢性者可有左心室肥厚。
　�。�3）超聲心動(dòng)圖 M型顯示二尖瓣前葉或室間隔舒張期纖細(xì)撲動(dòng)，是可靠診斷征象。
　　通過(guò)典型體征鑒別各種瓣膜病
　　①二尖瓣狹窄：心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音
　　②二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)全收縮期粗糙、吹風(fēng)樣雜音
　　③主動(dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到響亮、粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音
　　④主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：第二主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音
　�。ㄎ澹┞�(lián)合瓣膜病
　　同時(shí)具有二個(gè)或二個(gè)以上瓣膜受損時(shí)，稱(chēng)為聯(lián)合瓣膜病。風(fēng)濕性心瓣膜病以二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全較常見(jiàn)。

　　二、并發(fā)癥
　�。ㄒ唬┏溲�性心力衰竭
　　是風(fēng)濕性心瓣膜病首要潛在并發(fā)癥，是本病就診和致死的主要原因。常因風(fēng)濕活
　　動(dòng)、妊娠、感染、心律失常、洋地黃使用不當(dāng)和過(guò)勞等而誘發(fā)。
　�。ǘ�）心律失常
　　以心房顫動(dòng)最多見(jiàn)。
　�。ㄈ�）亞急性感染性心內(nèi)膜炎
　　較易發(fā)生于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，常見(jiàn)致病菌為草綠色鏈球菌。
　　心內(nèi)膜贅生物脫落引起周?chē)鷦?dòng)脈栓塞，其中以腦動(dòng)脈栓塞最多見(jiàn)。
　�。ㄋ模┧ㄈ�
　　多見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴有房顫的患者，以腦動(dòng)脈栓塞最為常見(jiàn)。
　　下肢靜脈血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞。

　　三、治療要點(diǎn)
　　治療本病的根本方法是手術(shù)，如二尖瓣交界分離術(shù)、人工心瓣膜置換術(shù)、介入治療等。

　　四、護(hù)理問(wèn)題
　　1.活動(dòng)無(wú)耐力 與心排出量減少有關(guān)。
　　2.有感染的危險(xiǎn) 與肺淤血、風(fēng)濕活動(dòng)有關(guān)。
　　3.特定知識(shí)缺乏 與對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)有關(guān)
　　4.潛在并發(fā)癥 心衰、栓塞、心律失常。

　　五、護(hù)理措施
　�。ㄒ唬┬菹⑴c活動(dòng)
　　1.按心功能分級(jí)安排活動(dòng)量：
　　目的：適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可防止靜脈血栓的形成、增加側(cè)支循環(huán)、保持肌肉功能、防止便秘。
　　2.合并主動(dòng)脈病變者應(yīng)限制活動(dòng)，風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)臥床休息
　　（二）預(yù)防和護(hù)理風(fēng)濕復(fù)發(fā)
　　休息、保暖、藥物
　　（三）預(yù)防和護(hù)理心衰
　　嚴(yán)格控制入量及輸液滴速、預(yù)防呼吸道感染及風(fēng)濕活動(dòng)、保持大便通暢
　　注意休息；
　　如發(fā)生心力衰竭安置患者半臥位同時(shí)吸氧；
　　給予低熱量、易消化飲食，宜少量多餐，心衰緩解后可適量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。
　　（四）防止栓塞發(fā)生
　　1.指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間盤(pán)腿或蹲坐、避免穿高彈襪褲、勤換體位、肢體保持功能位。
　　2.合并房顫者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。
　　3.避免劇烈運(yùn)動(dòng)和突然改變體位，以免誘發(fā)附壁血栓脫落、栓塞動(dòng)脈。
　　4.觀察栓塞發(fā)生的征兆：
　　腦栓塞可引起偏癱，
　　四肢動(dòng)脈栓塞可引起劇烈疼痛，
　　腎動(dòng)脈栓塞可引起劇烈腰痛，
　　肺動(dòng)脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難、發(fā)紺、咯血、休克等。
　　5.亞急性感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理
　　嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程完成各項(xiàng)無(wú)菌操作
　　預(yù)防風(fēng)濕復(fù)發(fā)；
　　注意休息
　　作血培養(yǎng)以查明病原菌；
　　注意觀察體溫、血紅蛋白、新出血點(diǎn)、栓塞
　　合理飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和鐵，提高抗病能力。

　　六、健康教育
　　1.告訴病人及家屬此病的病因和病程發(fā)展特點(diǎn)。
　　2.指導(dǎo)病人居住環(huán)境要避免潮濕、陰暗等不良條件，保持室內(nèi)空氣流通，溫暖干燥，陽(yáng)光充足，防風(fēng)濕復(fù)發(fā)。
　　3.教育病人要注意適當(dāng)鍛煉，注意保暖，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理飲食，提高機(jī)體抵抗力
　　4.指導(dǎo)病人避免誘發(fā)因素：
　　勸告反復(fù)發(fā)生扁桃體炎病人，在風(fēng)濕活動(dòng)控制后2～4個(gè)月可手術(shù)摘除扁桃體。
　　5.育齡婦女要在醫(yī)生指導(dǎo)下，控制好妊娠與分娩時(shí)機(jī)。
　　6.教育病人堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥。

　　例題：
　　李女士，47歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄6年余，近日上呼吸道感染后出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，即乏力，稍事活動(dòng)就心慌、憋氣，伴有食欲不振、肝區(qū)脹痛；雙下肢輕度水腫，雙肺底濕啰音，心率128次／分。
　　1）病變最先累及
　　A.右心房
　　B.左心房
　　C.右心室
　　D.左心室
　　E.心尖部

　　『正確答案』B

　　2）此病人并發(fā)的心律失常最常見(jiàn)的是
　　A.心房顫動(dòng)
　　B.房性早搏
　　C.室性早搏
　　D.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速
　　E.房室傳導(dǎo)阻滯

　　『正確答案』A

　　3）此病人不可能出現(xiàn)的癥狀和體征是
　　A.呼吸困難
　　B.咳嗽，咯血
　　C.以腦動(dòng)脈栓
　　D.心尖部可聞及的隆隆樣舒張雜音
　　E.心尖部第一心音減弱，全收縮期粗糙的高調(diào)吹風(fēng)樣雜音

　　『正確答案』E

　　4）預(yù)防風(fēng)濕性心瓣膜病的根本措施是：
　　A.長(zhǎng)期服用抗風(fēng)濕藥物
　　B.積極防治鏈球菌感染
　　C.防止復(fù)發(fā)，臥床休息
　　D.增加營(yíng)養(yǎng)，避免過(guò)勞
　　E.居室要防寒避濕

　　『正確答案』B