衛(wèi)生資格考試吧

第六節(jié)　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理

　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后造成管腔狹窄、阻塞。和（或）冠狀動(dòng)脈功能性痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，又稱缺血性心臟病。
　　分型：心絞痛、急性心肌梗死

　　一、心絞痛
　　心絞痛是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,發(fā)生的冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致的心肌短 暫、急劇缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。
　�。ㄒ唬┎∫�
　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的冠脈管腔狹窄和痙攣是心絞痛發(fā)生的最主要原因。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　* 1.癥狀：發(fā)作性胸痛或胸部不適是典型心絞痛的特點(diǎn)。
　　（1）疼痛部位：以胸骨體中段或上段之后常見(jiàn)，其次為心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，甚至可達(dá)左手無(wú)名指和小指，可放射至頸、咽部和下頦部。老年人疼痛部位可不典型。
　　（2）疼痛性質(zhì)：壓迫性、發(fā)悶、緊縮性或燒灼感。
　　（3）持續(xù)時(shí)間：多在1～5min內(nèi)，很少超過(guò)15min。
　　（4）緩解因素：休息或含服硝酸甘油后1～5min內(nèi)緩解。
　　（5）誘發(fā)因素：多于體力勞動(dòng)時(shí)或情緒激動(dòng)、飽餐、受冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速等
　　2.體征：心率增快、暫時(shí)性血壓升高
　�。ㄈ�）輔助檢查
　�。�1）心電圖檢查
　　心肌缺血性改變ST段壓低＞0.1mV，T波低平或倒置
　　緩解期可無(wú)任何表現(xiàn)
　　

　�。�2）冠狀動(dòng)脈造影
　　可發(fā)現(xiàn)病變的范圍和程度，當(dāng)管腔直徑縮小70%～75%以上時(shí)，將嚴(yán)重影響心肌供血
　�。�3）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：持續(xù)2分鐘即為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性。
　　（四）治療
　　1.心絞痛發(fā)作期治療
　　1）即刻休息
　　2）硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，作用持續(xù)30min左右；
　　3）硝酸異山梨醇酯（消心痛）5～10mg舌下含化，2～5min起效，作用持續(xù)2～3h。
　　硝酸酯類藥物是最有效、作用最快終止心絞痛發(fā)作的藥物
　　2.緩解期治療：
　　1）去除誘因
　　2）硝酸酯制劑（如消心痛、單硝酸異山梨醇酯等）
　　3）β受體阻滯劑（如普萘洛爾、阿替洛爾、倍他樂(lè)克等），可減慢心率、降低心肌收縮力、減少耗氧量而預(yù)防心絞痛的發(fā)作。
　　4）鈣離子拮抗劑（如硝苯地平、地爾硫卓等）抑制鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞，從而抑制心肌收縮。
　　5）預(yù)防發(fā)作：用抑制血小板聚集的藥物（如阿司匹林、潘生丁等）。
　　3.其他治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）、主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。
　�。ㄎ澹┳o(hù)理問(wèn)題
　　1.疼痛：與心肌缺血有關(guān)。
　　2.活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。
　　3.特定知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)冠心病的知識(shí)。
　�。�六）護(hù)理措施
　　1.一般護(hù)理
　�。�1）休息：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，同時(shí)舌下含服硝酸甘油
　�。�2）保暖
　�。�3）鼓勵(lì)戒煙
　　（4）保持大便通暢
　　2.病情觀察——應(yīng)警惕可能是急性心肌梗死的先兆表現(xiàn)
　　3.用藥護(hù)理：
　　硝酸甘油注意：
　　1）囑咐病人舌下含服，或嚼碎后含服，應(yīng)在舌下保留一些唾液，以利藥物迅速溶解而吸收
　　2）含藥后應(yīng)平臥，以防低血壓的發(fā)生
　　3）服用硝酸酯類藥物后常有頭脹、面紅、頭暈、心悸等血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，一般持續(xù)用藥數(shù)天后可自行好轉(zhuǎn)。
　　4.飲食：給予低熱量、低脂肪、低膽固醇、少糖，少鹽，適量蛋白質(zhì)
　　易消化的清淡飲食，少量多餐
　　避免過(guò)飽及刺激性食物與飲料
　　禁煙酒，多吃蔬菜、水果
　�。ㄆ撸� 健康教育
　　1.告訴病人飲食原則：
　　2.預(yù)防疼痛：
　　告訴病人洗澡不要在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，洗澡水溫不要過(guò)冷或過(guò)熱，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不要鎖門(mén)，以防意外。
　　3.幫助病人合理安排活動(dòng)和休息
　　4.強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性：
　　5.提高病人服藥的依從性：

　　二、急性心肌梗死
　　急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈血供應(yīng)急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。
　�。ㄒ唬┎∫�
　　在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，心肌缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.先兆表現(xiàn)：新發(fā)生的心絞痛，或原有心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、硝酸甘油效果不好，或有乏力、胸悶、心悸等癥狀。
　　2.主要表現(xiàn)
　�。�1）疼痛：為最早出現(xiàn)、最突出的癥狀，
　　誘因：多不明顯
　　性質(zhì)：其性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更劇烈，難以忍受，有恐懼及瀕死感
　　部位：與心絞痛相似，部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診。
　　持續(xù)時(shí)間：可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，經(jīng)休息口服硝酸甘油不緩解。
　　心絞痛和心肌梗死的區(qū)別

　　（2）全身癥狀
　　胃腸道癥狀：如惡心、嘔吐、上腹脹痛
　　發(fā)熱：于發(fā)病24～48h起有發(fā)熱，體溫38℃左右
　　心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高、血沉增快：
　�。�3）心源性休克：疼痛時(shí)血壓可下降，如收縮壓<80mmHg，同時(shí)患者煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、反應(yīng)遲鈍，則為休克表現(xiàn)
　　（4）心律失常：是急性心肌梗死患者死亡的主要原因。以24h內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險(xiǎn)。前壁心肌梗死：易發(fā)生快速室性心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)性、多源性室性期前收縮，室性期前收縮等，心室顫動(dòng)常是急性心肌梗死致死原因。
　　下壁心肌梗死：易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯等，并伴有血壓下降。
　�。�5）心力衰竭：左心衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺水腫。
　　3.體征：心尖部可聞舒張期奔馬律，心音減低，血壓下降
　　4.并發(fā)癥
　　栓塞
　　乳頭肌功能不全
　　心室膨脹瘤
　　心臟破裂等
　　（三）輔助檢查
　　1.心電圖改變
　�。�1）特征性改變
　　1）寬而深的異常Q波（Q＞0.O4s＞1／4R）；面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)
　　2）S-T段抬高，呈弓背向上型；在面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)
　　3）T波倒置：面向損傷區(qū)周圍心肌缺氧區(qū)的導(dǎo)聯(lián)
　　
　　（2）動(dòng)態(tài)性改變：
　　1）起病數(shù)小時(shí)后S-T段弓背向上抬高，與直立的T波連接成單向曲線；
　　2）2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，R波減低；
　　3）數(shù)日后S-T段恢復(fù)至基線水平，T波低平、倒置或雙向
　　4）數(shù)周后T波可倒置，病理性Q波永久遺留
　�。�3）定位診斷：
　　1）V1～V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心肌梗死
　　2）V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心肌梗死
　　3）V3～V5導(dǎo)聯(lián)示局限前壁心肌梗死
　　4）Ⅱ、Ⅲ、 aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心肌梗死
　　5）Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心肌梗死
　　6）V7～V8導(dǎo)聯(lián)示正后壁心肌梗死
　　7）Ⅱ、Ⅲ、 aVF導(dǎo)聯(lián)伴右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，可作為下壁心肌梗死并發(fā)右室梗死的參考指標(biāo)
　　2.血心肌壞死標(biāo)記物增高--------診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)
　�。�1）肌紅蛋白：起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，24～48小時(shí)恢復(fù)正常。
　�。�2）肌鈣蛋白I或T：起病后3～4小時(shí)升高。
　　肌鈣蛋白I：11～24小時(shí)達(dá)到高峰，7～10天恢復(fù)正常。
　　肌鈣蛋白T：24～48小時(shí)達(dá)到高峰，10～14天恢復(fù)正常。
　　3.血清心肌酶測(cè)定：
　　出現(xiàn)肌酸磷酸激酶同工酶：為心肌所特有，故具特征性
　　肌酸磷酸激酶、出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早的酶
　　門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶
　　乳酸脫氫酶升高
　　4.血常規(guī)：
　　發(fā)病24～48小時(shí)后白細(xì)胞升高（10～20）×10⁹/L
　　中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少
　　紅細(xì)胞沉降率增快；
　　C反應(yīng)蛋白增高。
　�。ㄋ模┲委熢瓌t
　　1.一般治療：
　　1）休息：12小時(shí)臥床養(yǎng)，一日關(guān)節(jié)可添量。
　　三天床邊適度走，醫(yī)療體操別太忙。
　　四天逐漸增加量，一周穩(wěn)定可出場(chǎng)。
　　2）急性期心電監(jiān)護(hù)1周
　　3）吸氧：急性期持續(xù)吸氧4～6L/min
　　如發(fā)生急性肺水腫，給予6～8L/min，并以35%乙醇濕化。
　　4）抗凝治療：無(wú)禁忌證病人嚼服腸溶阿司匹林150～300mg，連服三日，以后改為75～150mg/d，長(zhǎng)期服用。
　　2.解除疼痛
　　哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射
　　嗎啡5～10mg皮下注射，或罌粟堿30～90mg肌內(nèi)注射
　　3.心肌再灌注溶栓療法：發(fā)病12h內(nèi)，最好在3～6h內(nèi)進(jìn)行，
　�。�1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）
　　1）直接PCI適應(yīng)證：
　　①ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯。
　　②ST段抬高性心肌梗死并發(fā)休克。
　　③非ST段抬高性心肌梗死，但梗死的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。
　　④有溶栓禁忌證，又適宜再灌注治療病人。
　　注意事項(xiàng)：
　　①發(fā)病12 h以上病人不宜實(shí)施PCI
　　②對(duì)非梗死相關(guān)的動(dòng)脈不宜實(shí)施PCI
　　③心源性休克需先行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)，待血壓穩(wěn)定后方可實(shí)施PCI
　　2）補(bǔ)救PCI ：對(duì)于溶栓治療后仍有胸痛，抬高的ST段降低不明顯，應(yīng)實(shí)施補(bǔ)救PCI
　　3）溶栓治療再通后PCI ：溶栓治療再通后，在7～10 d行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)殘留的狹窄血管可進(jìn)行PC I
　�。�2）溶栓療法
　　1）適應(yīng)證：
　　①兩個(gè)以上（包括兩個(gè)）導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病＜12 h，年齡＜75歲。
　　②ST段抬高明顯心肌梗死病人，＞75歲。
　　③ST段抬高性心肌梗死發(fā)病已達(dá)12～24h，但仍有胸痛、廣泛ST段抬高者。
　　2）禁忌證
　　①既往病史中有出血性腦卒中。
　　②年內(nèi)有過(guò)缺血性腦卒中、腦血管病。
　　③顱內(nèi)腫瘤。
　　④近一月有過(guò)內(nèi)臟出血或已知出血傾向。
　　⑤正在使用抗凝藥。
　　⑥近一月有創(chuàng)傷史、＞10 min的心肺復(fù)蘇；近三周來(lái)有外科手術(shù)史；近2周內(nèi)有在不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。
　　⑦未控制高血壓＞180/110mmHg。
　　⑧未排除主動(dòng)脈夾層。
　　熟記溶栓療法的禁忌證：年內(nèi)發(fā)生腦卒中、月內(nèi)出血或創(chuàng)傷、高壓病史未控制、三周做過(guò)大手術(shù)、兩周血管穿刺術(shù)、出血傾向或抗凝、動(dòng)脈夾層要記全。
　　3）常用溶栓藥物
　　尿激酶（UK）：在30min內(nèi)靜脈滴注150～200萬(wàn)U
　　鏈激酶（SK）、重組鏈激酶 （rSK）：應(yīng)用鏈激酶須注意有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱等
　　重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：
　　血栓溶解指標(biāo)
　　①抬高的ST段2h內(nèi)回落50%
　　②2h內(nèi)胸痛消失
　　③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常
　　④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)
　　4.心律失常處理——
　　室性心律失常應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射
　　室顫時(shí)立即實(shí)施電復(fù)律；
　　對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺素，嚴(yán)重者需安裝人工心臟起搏器
　　5.控制休克
　　6.治療心力衰竭——急性心肌梗死24h以內(nèi)禁止使用洋地黃制劑
　　7.二級(jí)預(yù)防：
　　①應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷等藥物，抗血小板集聚
　　②應(yīng)用硝酸酯類藥物，抗心絞痛治療
　　③預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷
　　④控制血壓在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性腎功能不全應(yīng)控制在130/80mmHg以下。戒煙、控制血脂。
　　⑤控制飲食，治療糖尿病，糖化血紅蛋白應(yīng)低于7%，體重指數(shù)應(yīng)控制在標(biāo)準(zhǔn)體重之內(nèi)
　　⑥對(duì)病人及家屬要普及冠心病相關(guān)知識(shí)教育
　�。ㄎ澹┳o(hù)理問(wèn)題
　　1.疼痛 與心肌壞死有關(guān)。
　　2.恐懼 與劇烈疼痛造成的瀕死感有關(guān)。
　　3.活動(dòng)無(wú)耐力 與心功能下降有關(guān)。
　　4.有便秘的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)時(shí)間臥床和排便習(xí)慣改變有關(guān)。
　　5.潛在并發(fā)癥 心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成。
　�。�六）護(hù)理措施
　　1.保證身心休息
　　2.改善活動(dòng)耐力
　　3.病情觀察
　　4.防止便秘護(hù)理
　　食用富含纖維食物，注意飲水，
　　遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服用緩瀉劑，保證大便通暢。
　　必要時(shí)應(yīng)用潤(rùn)腸劑、低壓灌腸等。
　　5.飲食護(hù)理：
　　低熱量、低脂、低膽固醇
　　總熱量不宜過(guò)高，以維持正常體重為度
　　少量多餐，多食含纖維素和果膠的食物，
　　避免食用刺激性食品。
　　6.用藥護(hù)理：
　　應(yīng)用抗凝藥物：觀察有無(wú)出血傾向
　　應(yīng)用溶栓治療時(shí)：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間和纖溶酶原
　　7.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)術(shù)后護(hù)理：
　　目的：防止出血與血栓形成
　　1）停用肝素4小時(shí)后，復(fù)查全血凝固時(shí)間，凝血時(shí)間在正常范圍之內(nèi)，拔除動(dòng)脈鞘管，壓迫止血
　　2）加壓包扎
　　3）繼續(xù)臥床24小時(shí)，術(shù)肢制動(dòng)。
　　4）嚴(yán)密觀察生命體征，有無(wú)胸痛。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、鞘管留置部位有無(wú)出血、血腫。
　　8.溶栓治療護(hù)理
　　1）溶栓前： 建立并保持靜脈通道暢通。
　　仔細(xì)詢問(wèn)病史
　　除外溶栓禁忌證；
　　檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型和配血備用。
　　2）溶栓治療中：
　　觀察病人有無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)。
　　應(yīng)用抗凝藥物應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向。
　　應(yīng)用溶栓治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間和纖溶酶原，防止出血。
　　出現(xiàn)大出血時(shí)需立即停止溶栓、輸魚(yú)精蛋白、輸血。
　　3）溶栓治療后應(yīng)定時(shí)記錄心電圖、檢查心肌酶譜，觀察胸痛有無(wú)緩解
　　9.預(yù)防并發(fā)癥
　�。�1）預(yù)防心律失常護(hù)理
　�。�2）預(yù)防休克護(hù)理
　　（3）預(yù)防心力衰竭護(hù)理
　　（七）健康教育
　　1.調(diào)整生活方式
　　2.防治危險(xiǎn)因素積極治療高血壓、
　　3.了解所服藥物作用、副作用，隨帶藥物和保健卡。按時(shí)服藥、定期復(fù)查、終生隨診
　　4.堅(jiān)持合理飲食
　　
　　例題：
　　1.符合急性心肌梗死疼痛特點(diǎn)的是
　　A.持續(xù)時(shí)間不超過(guò)5分鐘
　　B.硝酸甘油不能緩解
　　C.休息可以緩解
　　D.多發(fā)生于情緒激動(dòng)時(shí)
　　E.多發(fā)生于體力勞動(dòng)時(shí)

　　『正確答案』B

　　2.男性，65歲，原來(lái)有高血壓病史10年，突然出現(xiàn)原因不明的上腹痛，惡心、嘔吐、血壓下降應(yīng)首先考慮可能發(fā)生
　　A.急性胃腸炎
　　B.食物中毒
　　C.胃癌
　　D.急性心肌梗死
　　E.急性胰腺炎

　　『正確答案』D

　　3.某急性心肌梗死病人入院2小時(shí)病情惡化死亡，其最可能的死因是
　　A.心源性休克
　　B.急性右心衰竭
　　C.心臟破裂
　　D.心律失常
　　E.腦栓塞

　　『正確答案』D