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第十節(jié)　心包疾病病人的護理

　　心包炎按病因可分為：
　　感染性心包炎
　　非感染性心包炎： 急性心包炎
　　亞急性滲出性縮窄性心包炎
　　慢性心包積液
　　粘連性心包炎
　　慢性縮窄性心包炎等。
　　臨床上以急性心包炎和慢性縮窄性心包炎為最常見

　　一、急性心包炎
　　急性心包炎是心包臟層與壁層間的急性炎癥
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　　1、原因不明者，稱為急性非特異性
　　2、感染：病毒、細菌、真菌、寄生蟲、立克次體
　　3、自身免疫反應(yīng)：風(fēng)濕熱
　　結(jié)締組織疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
　　艾滋病；
　　心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征；
　　某藥物引發(fā)如普魯卡因胺、青霉素等
　　4.腫瘤性：原發(fā)性：如脂肪瘤、纖維肉瘤
　　繼發(fā)性：如乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤等。
　　5.內(nèi)分泌、代謝性疾�。喝缒蚨景Y、痛風(fēng)、甲狀腺功能減低、淀粉樣變。
　　6.物理因素：放射性
　　外傷：心肺復(fù)蘇后、穿透傷、鈍傷、介入治療操作相關(guān)等。
　　7.鄰近器官疾病引發(fā)：如急性心肌梗死、胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死等。
　　常見病因為風(fēng)濕熱、結(jié)核、細菌感染
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.癥狀
　　1）胸痛：部位：疼痛常位于心前區(qū)或胸骨后
　　可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達上腹部。
　　性質(zhì)：壓榨樣或銳痛，也可悶痛
　　特點：常與呼吸有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重。
　　2）呼吸困難：是心包積液時最突出的癥狀。
　　嚴(yán)重的呼吸困難病人可呈端坐呼吸，身軀前傾、呼吸淺速、面色蒼白、發(fā)紺。
　　3）全身癥狀
　　A.干咳、聲音嘶啞及吞咽困難等癥狀----原因：常因壓迫氣管、食管而產(chǎn)生
　　B.發(fā)冷、發(fā)熱、乏力、煩躁、心前區(qū)或上腹部悶脹
　　C.滲液可影響靜脈回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)如頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢水腫等。
　　4）心包壓塞
　　A.心包積液快速增加可引起急性心臟壓塞，出現(xiàn)氣促、心動過速、血壓下降、大汗淋漓、四肢冰涼
　　B.嚴(yán)重者可意識恍惚，發(fā)生急性循環(huán)衰竭、休克等
　　C.如積液積聚較慢，可出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、靜脈壓升高、奇脈。
　　2.體征
　　1）心包摩擦音：纖維蛋白性心包炎的典型體征
　　A.部位：多位于心前區(qū),以胸骨左緣第3、4 肋間
　　B.體位：坐位時身體前傾、深吸氣最為明顯
　　C.持續(xù)時間：可持?jǐn)?shù)小時或持續(xù)數(shù)天、數(shù)周
　　心前區(qū)聽到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷
　　2）心包積液
　　A.心濁音界向兩側(cè)增大，皆為絕對濁音區(qū)；
　　B.心尖搏動弱，且位于心濁音界的內(nèi)側(cè)或不能捫及
　　C.心音低鈍、遙遠；
　　D.積液大量時可出現(xiàn)心包積液征（Ewart征）：即在左肩胛骨下叩診濁音
　　聞及因左肺受壓引起的支氣管呼吸音
　　3）心包壓塞
　　A.按心臟壓塞程度，脈搏可表現(xiàn)為正常、減弱或出現(xiàn)奇脈
　　B.奇脈：大量積液病人，觸診時撓動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時又復(fù)原的現(xiàn)象
　　也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓下降1OmmHg或更多。
　　3.并發(fā)癥
　　1）復(fù)發(fā)性心包炎急性心包炎最難處理的并發(fā)癥
　　2）縮窄性心包炎 常見于結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎、創(chuàng)傷性心包炎。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.化驗檢查 ：感染性心包炎常有白細胞計數(shù)增加、血沉增快等。
　　2.X線檢查：肺部無明顯充血而心影顯著增大是心包積液的X線表現(xiàn)特征
　　3.心電圖
　　①常有竇性心動過速
　　②ST段抬高，呈弓背向下，見于除aVR導(dǎo)聯(lián)以外的所有導(dǎo)聯(lián)，aVR導(dǎo)聯(lián)中ST 段壓低
　　③一至數(shù)日后，ST段回到基線，T波低平或倒置，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后T波逐漸恢復(fù)正常
　　④心包積液時有QRS低電壓
　　⑤包膜下心房肌受損時可有除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外P-R段壓低
　　4.超聲心動圖 對診斷心包積液迅速可靠。
　　心臟壓塞的特征為：
　　1）右心房及右心室舒張期塌陷；
　　2）吸氣時室間隔左移，右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減小。
　　5.心包穿刺
　　1）作生物學(xué)、生化、 細胞分類、查瘤細胞的檢查等，確定病因；
　　2）緩解心臟壓塞癥狀；
　　3）必要時在心包腔內(nèi)給予抗菌或化療藥物等；
　　6.心包鏡及心包活檢 有助于明確病因。
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　　1.病因治療
　　2.非特異性心包炎的治療
　　①非甾體類抗炎藥物治療，可應(yīng)用數(shù)月的時間，緩慢減量直至停藥。
　　②糖皮質(zhì)激素藥物治療：常用潑尼松。須注意當(dāng)激素減量時，癥狀�？煞磸�(fù)。
　　3.復(fù)發(fā)性心包炎的治療
　　秋水仙堿，至少1年，緩慢減量停藥。
　　對頑固性復(fù)發(fā)性心包炎伴嚴(yán)重胸痛病人，可考慮外科心包切除術(shù)治療。
　　4.心包積液、心包壓塞治療
　　① 結(jié)核性或化膿性心包炎要充分、徹底引流，提高治療效果和減少心包縮窄發(fā)生率。
　　②心包積液中、大量，將要發(fā)生心臟壓塞的病人，行心包穿刺引流。
　　③發(fā)生心臟壓塞病人，無論積液量多少都要緊急心包穿刺引流。
　　④行心包開窗引流。

　　二、縮窄性心包炎
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　　以結(jié)核性心包炎為最常見
　　其次為化膿或創(chuàng)傷性心包炎
　　少數(shù)病人與急性非特異性心包炎、心包腫瘤及放射性心包炎等有關(guān)
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.癥狀：
　　1）勞力性呼吸困難
　　2）疲乏、食欲不振、上腹脹滿或疼痛。
　　3）可因肺靜脈壓高而導(dǎo)致癥狀如咳嗽、活動后氣促。
　　4）心絞痛樣胸痛
　　2.體征
　　1）頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快
　　腹水特點：常較皮下水腫出現(xiàn)得早、明顯得多，這情況與心力衰竭中所見相反
　　2）脈搏細弱無力，動脈收縮壓降低，脈壓變小
　　3）有時可有房顫
　　4）心尖搏動不明顯，心音減低，少數(shù)病人在胸骨左緣第3、4脅間可聞及心包叩擊音
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.X線檢查
　　1） 心影偏小、正常或輕度增大
　　2）左右心緣變直，主動脈弓小而右上縱隔增寬（上腔靜脈擴張），有時可見心包鈣化。
　　2、心電圖
　　1）竇性心律，常有心動過速，有時可有房顫。
　　2）QRS波群低電壓、T波低平或倒置。
　　3.超聲心動圖 對縮窄性心包炎的診斷價值遠不如對心包積液診斷價值
　　4.右心導(dǎo)管檢查
　　特征性表現(xiàn)：
　　1）肺毛細血管壓力、肺動脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、 右心房壓力均升高且都在相同或相近高水平
　　2）右心房壓力曲線呈M或W波形，右心室收縮壓輕度升高，舒張早期下陷及高原形曲線
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　　1.外科治療 應(yīng)盡早施行心包剝離術(shù)
　　2.內(nèi)科輔助治療：
　　1）利尿劑和限鹽緩解機體液體潴留，水腫癥狀
　　2）對于房顫伴心室率快的病人，可首選地高辛，之后再應(yīng)用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑

　　三、護理問題
　　1.疼痛 心前區(qū)疼痛與心包纖維蛋白性炎癥有關(guān)
　　2.氣體交換受損 與肺瘀血及肺組織受壓有關(guān)
　　3.心排出量減少與大量心包積液妨礙心室舒張充盈有關(guān)
　　4.體溫過高 與感染有關(guān)
　　5.活動無耐力 與心排血量不足有關(guān)
　　6.體液過多 與體循環(huán)瘀血有關(guān)
　　7.焦慮 與住院影響工作、生活及病情重有關(guān)
　　8.潛在并發(fā)癥 心包填塞

　　四、心包炎護理措施
　�。ㄒ唬�體位與休息
　　采取半臥位或前傾坐位
　　對于有胸痛的病人，要臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，不要用力咳嗽、深呼吸或突然改變體位，以免使疼痛加重
　　避免受涼，防止呼吸道感染，以免加重呼吸困難癥狀
　　（二）病情觀察
　　1.定時監(jiān)測和記錄生命體征
　　2.觀察病人呼吸困難的程度
　　3.對水腫的觀察：
　　1）有水腫和應(yīng)用利尿劑治療病人，準(zhǔn)確記錄出入量
　　2）觀察水腫部位的皮膚彈性、完整性。
　　3）定期復(fù)查血清鉀
　�。ㄈ�）用藥護理
　　遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥，注意有無胃腸道反應(yīng)、出血等副作用。
　　遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素、抗生素、抗結(jié)核、抗腫瘤等藥物治療，觀察其副作用
　�。ㄋ模╋嬍匙o理：給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，限制鈉鹽攝入。
　�。ㄎ澹┬陌�穿刺術(shù)的護理
　　1.設(shè)備、器械準(zhǔn)備
　　2.術(shù)前護理
　　①向病人講清手術(shù)的意義
　　②必要時術(shù)前用鎮(zhèn)靜劑
　　建立靜脈通道
　　術(shù)前需行超聲心動圖檢查，確定積液量和穿刺部位
　　③禁食4～6h。協(xié)助病人取坐位或半臥位
　　3.術(shù)中護理 術(shù)中囑
　　①病人勿劇烈咳嗽或深呼吸。
　　②抽液過程中要注意隨時加閉膠管，防止空氣進入心包腔。
　　③抽液要緩慢，第一次抽液量不超過200ml，若抽出液為鮮血時，應(yīng)立即停止抽液，觀察有無心臟壓塞征象，準(zhǔn)備好搶救物品和藥品。
　　④記錄抽出液體量、性質(zhì)，按要求送化驗。
　　⑤注意觀察病人的反應(yīng)
　　4.術(shù)后護理
　　①病情觀察
　　②觀察穿刺處局部：
　　A.穿刺部位覆蓋無菌紗布，用膠布固定。
　　B.心包引流時做好引流管護理。
　　C.注意穿刺處有無滲液，滲液較多時應(yīng)更換無菌紗布。
　　D.記錄心包積液引流量。

　　五、健康教育
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　　給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，限制鈉鹽攝入。
　　注意防寒保暖，預(yù)防呼吸道感染。
　　（二）堅持藥物治療
　�。ㄈ�）積極治療
　　對縮窄性心包炎的病人，盡早接受手術(shù)治療。