第四節(jié) 消化性潰瘍病人的護理
消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍。由于潰瘍的形成與胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關，故稱為消化性潰瘍。臨床上十二指腸潰瘍較胃潰瘍?yōu)槎嘁�。十二指腸潰瘍可見于任何年齡，但以青壯年居多，胃潰瘍的發(fā)病年齡較遲，平均晚10年。
（一）病因
消化性潰瘍的病因較為復雜，研究表明，與幽門螺桿菌感染、胃酸分泌過多、胃黏膜保護作用減弱等因素有關。概括起來，是胃、十二指腸局部黏膜損害因素和黏膜保護因素之間失去平衡所致，這是潰瘍發(fā)生的基本原理。
1.幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌感染為消化性潰瘍的重要發(fā)病原因。幽門螺桿菌感染破壞了胃十二指腸的粘膜屏障，幽門螺桿菌分泌的空泡毒素蛋白和細胞毒素相關基因蛋白可造成胃十二指腸黏膜上皮細胞受損和炎癥反應，損害了黏膜的防御修復機制。幽門螺桿菌感染還可引起高胃泌素血癥，胃酸分泌增加，這兩方面協(xié)同作用促使胃十二指腸黏膜損害，形成潰瘍。
2.胃酸和胃蛋白酶 在損害因素中，胃蛋白酶的蛋白水解作用和胃酸都對胃和十二指腸黏膜有侵襲作用，胃酸的作用占主導地位。
3.非甾體抗炎藥 如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等，除具有直接損傷胃黏膜的作用外，還能抑制前列腺素和依前列醇的合成，從而損傷黏膜的保護作用。另外，腎上腺皮質(zhì)激素也可與潰瘍的形成和再活動有關。
4.粗糙和刺激性食物或飲料 可引起黏膜的物理性和化學性損傷。不定時的飲食習慣會破壞胃酸分泌規(guī)律。刺激性飲料、烈性酒除直接損傷黏膜外，還能促進胃酸過度分泌。這些因素均可能和消化性潰瘍的發(fā)生和復發(fā)有關。
5.持久和過度精神緊張、情緒激動等精神因素 可引起大腦皮質(zhì)功能紊亂，使迷走神經(jīng)興奮和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，導致胃酸和胃蛋白酶分泌增多，促使?jié)冃纬伞?span lang="EN-US">
6.研究證明吸煙可增加胃潰瘍和十二指腸潰瘍的發(fā)病率，同時可以影響潰瘍的愈合。
7.研究發(fā)現(xiàn)，胃潰瘍和十二指腸潰瘍的發(fā)病與遺傳因素有關，O型血型者比其他血型患十二指腸潰瘍的發(fā)病率高達1.4倍。家族中有患消化性潰瘍傾向者，其親屬患病機會比沒有家族傾向者高3倍。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
消化性潰瘍病程以慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛為特點，一般春秋季節(jié)易發(fā)作，容易復發(fā)，其發(fā)作常與不良精神刺激、情緒波動、飲食失調(diào)等情況有關。
1.癥狀
�。�1）腹痛：上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀。其疼痛性質(zhì)、部位、疼痛時間、持續(xù)時間等依潰瘍部位的不同而有其特殊性。胃潰瘍的疼痛部位在劍突下正中，疼痛常在進餐后0.5～1小時出現(xiàn)，持續(xù)1～2小時后逐漸緩解，下次進餐后疼痛復發(fā)，其典型節(jié)律為進食-疼痛-緩解。十二指腸潰瘍病人疼痛為饑餓痛或空腹痛（位置偏右），其疼痛節(jié)律為疼痛-進食-緩解。臨床上少數(shù)潰瘍病人可無癥狀，稱為“無癥狀性潰瘍”，這類病人首發(fā)癥狀多為嘔血和黑便。
胃腸道癥狀還可表現(xiàn)為反酸、暖氣、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，以胃潰瘍較十二指腸潰瘍?yōu)槎嘁姟?span lang="EN-US">
�。�2）全身癥狀：可表現(xiàn)為失眠、多汗等自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀，也可有消瘦、貧血等癥狀。
2.體征 緩解期多無明顯體征，發(fā)作時可有上腹部局限性壓痛點。
3.并發(fā)癥
�。�1）出血：是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，十二指腸潰瘍比胃潰瘍易發(fā)生�？杀憩F(xiàn)為嘔血與黑便（硫化鐵）。出血量大時甚至可排鮮血便。
（2）穿孔：常發(fā)生于十二指腸潰瘍，主要表現(xiàn)腹部劇痛和具有急性腹膜炎的體征。當潰瘍病病人腹部疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，進食或用抑酸藥后長時間疼痛不能緩解，并向背部或兩側上腹 部放射時，常提示可能出現(xiàn)穿孔。
（3）幽門梗阻：少數(shù)病例可出現(xiàn)，主要發(fā)生于十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍。主要表現(xiàn)為餐后上腹部飽脹，頻繁嘔吐宿食，嚴重時可引起水和電解質(zhì)紊亂，并有營養(yǎng)不良和體重下降癥狀。
�。�4）癌變：少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，尤其是45歲以上的病人，發(fā)生率1%以下，十二指腸潰瘍則少見。
（三）輔助檢查
1.胃鏡檢查 與黏膜活檢可直接觀察潰瘍病變部位、大小、性質(zhì)，并可進行幽門螺桿菌檢測，對消化性潰瘍有確診價值。
2.X線鋇餐檢查 潰瘍的X線直接征象為龕影，是診斷潰瘍的重要依據(jù)。
3.幽門螺桿菌檢測 是消化性潰瘍的常規(guī)檢查的項目，檢測結果常可決定治療方面。
4.胃液分析 胃潰瘍病人胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指腸潰瘍病人則常有胃酸分泌過高。
5.糞便潛血試驗 活動性十二指腸潰瘍或胃潰瘍常有少量滲血，糞便潛血試驗陽性，一般經(jīng)治療1～2周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，若胃潰瘍病人糞便潛血試驗持續(xù)陽性，應考慮有癌變可能。
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治療目的在于消除病因，緩解疼痛，促進潰瘍愈合，減少復發(fā)、避免并發(fā)癥的發(fā)生。
1.首先給予根除幽門螺桿菌治療 質(zhì)子泵阻滯劑或膠體秘劑和兩種抗菌藥物如氨節(jié)西林、克拉霉素、甲硝唑等三聯(lián)治療，可使幽門螺桿菌根除率可達80%以上。
2.抑制胃內(nèi)酸度的藥物
�。�1）H2受體拮抗劑：能阻止組胺與H2其受體相結合，使壁細胞分泌胃酸減少。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。主要副反應為乏力、頭昏、嗜睡和腹瀉。
（2）質(zhì)子泵阻滯劑：以奧美拉唑為代表的，是目前最強的胃酸分泌抑制劑，作用時間長，可以抑制壁細胞分泌H＋離子的最后環(huán)節(jié)H＋離子、K＋離子、ATP酶（質(zhì)子泵），減少了胃酸分泌。常用的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑等。
�。�3）制酸劑：使胃內(nèi)酸度降低，常用藥物有氫氧化鋁、碳酸氫鈉、鋁碳酸鎂等。
3.保護黏膜的藥物在酸性環(huán)境中，與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)相結合，形成一覆蓋潰瘍的保護膜。
�。�1）枸櫞酸鉍鉀：可形成一層防止酸和胃蛋白酶侵襲的保護屏障。此外，還具有抗幽門螺桿菌的作用。常用枸櫞酸鉍鉀240mg，每日2次口服。
�。�2）硫糖鋁：是一種硫酸化蔗糖的氫氧化鋁鹽，可與潰瘍面上帶陽電荷的滲出蛋白質(zhì)相結合，它還可能刺激局部內(nèi)源性前列腺素的合成，對黏膜起保護作用。
�。�3）前列腺素類藥物：如米索前列醇，也具有增強胃黏膜防御能力。因價格昂貴，不作為治療首選的藥物。
4.手術治療 適應證：適用于內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍；胃、十二指腸潰瘍急性穿孔；胃、十二指腸潰瘍大出血；胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍惡變者。手術方式：最主要的胃大部切除術：胃遠端2/3～3/4,包括胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部。①畢Ⅰ式胃大部切除術：胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點是重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，多適用于治療胃潰瘍。②畢Ⅱ式胃大部切除術：適用于各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。切除遠端胃大部后，縫閉十二指腸殘端，殘胃與上段空腸吻合。優(yōu)點是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術后潰瘍復發(fā)率低。缺點是胃空腸吻合改變了正常解剖生理關系，術后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式多。
�。ㄎ澹┳o理問題
1.疼痛 與消化道黏膜潰瘍有關
2.營養(yǎng)不良：低于機體需要量與腹痛導致攝入量減少、消化吸收障礙有關
3.特定知識缺乏：缺乏潰瘍病防治的知識
4.焦慮 與疼痛、癥狀反復出現(xiàn)、病程遷延不愈有關
5.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、胃穿孔
�。┳o理措施
1.非手術護理
（1）注意病情觀察，觀察病人疼痛的特點，包括疼痛的部位、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素，與飲食的關系，有無放射痛、有無惡心、嘔吐等伴隨癥狀出現(xiàn)。
�。�2）病情較重的活動性潰瘍病人或大便潛血試驗陽性病人應臥床休息，病情較輕的病人可邊工作邊治療，注意勞逸結合，避免過度勞累、緊張，保持良好的心情，對有煙酒嗜好的病人，應勸其戒除。
（3）囑病人定時進餐，少量多餐。進餐時應細嚼慢咽，不宜過快、過飽，潰瘍活動期病人每天可進餐5～6頓。同時以清淡、富有營養(yǎng)的飲食為主，應以面食為主食，或軟飯、米粥。避免粗糙、過冷、過熱、刺激性食物或飲料，如油煎食物、濃茶、咖啡、辛辣調(diào)味品等。兩餐之間可給適量的脫脂牛奶，但不宜多飲。
�。�4）遵醫(yī)囑正確服用藥物，如抗酸藥應在餐后1小時及睡前服用，避免與牛奶同時服用；抗膽堿能藥及胃動力藥如嗎丁林、西沙必利等應在餐前1小時及睡前1小時服用。用藥期間要注意藥物的不良反應和藥物的配伍禁忌。
（5）注意關心病人心理變化，鼓勵其說出心中的顧慮與疑問。幫助病人減輕焦慮緊張心理，以避免由于精神緊張所造成的迷走神經(jīng)興奮，從而減少胃酸的分泌。采用適當方式給病人補充消化性潰瘍的自我護理知識，指導病人使用松弛術、局部熱敷、針灸、理療等方法，以減輕腹痛。
�。�6）對于年齡偏大的胃潰瘍病人，應囑其定期到門診復查，防止癌變。
2.手術治療護理
�。�1）手術前護理：做好心理護理，增加病人的營養(yǎng)支持，除按手術前常規(guī)護理外，還需做好下列特殊護理。
1）急性穿孔伴有休克者應平臥，禁食、禁飲、胃腸減壓，可減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。輸液，應用抗生素，作好急癥手術前準備。嚴密觀察病人生命體征、腹痛、腹膜刺激征、腸鳴音變化等。
2）合并出血者觀察和記錄嘔血、便血、循環(huán)血量不足的表現(xiàn)。取平臥位，暫時禁食，輸液、輸血，按時應用止血藥物。若經(jīng)止血、輸血而出血仍在繼續(xù)者，應急癥手術。
3）合并幽門梗阻者，若非完全性梗阻者可進無渣半流質(zhì)，輸液、輸血，糾正營養(yǎng)不良及低氯、低鉀性堿中毒。術前3天，每晚用300～5OOml溫等滲鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫和炎癥，有利于術后吻合口愈合。
�。�2）手術后護理
1）一般護理：血壓平穩(wěn)后取低半臥位，禁食、胃腸減壓、輸液及應用抗生素。觀察生命體征以及胃腸減壓和引流管吸出液的量和性質(zhì)。腸蠕動恢復后，拔除胃管后當日可少量飲水或米湯，第2日進半量流質(zhì)飲食，鼓勵病人術后早期活動。
2）并發(fā)癥的觀察和護理
①術后胃出血：術后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮血，甚至嘔血和黑便。多采用非手術療法，包括禁食、應用止血藥物和輸新鮮血。若非手術療法不能達到止血效果時，應手術止血。
②十二指腸殘端破裂：是畢Ⅱ式胃大部切除術后近期的嚴重并發(fā)癥。一般多發(fā)生在術后3～6天。表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛、腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀。應立即手術處理。
③胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術后5～7日。多數(shù)因吻合處張力過大、低蛋白血癥、組織水腫等致組織愈合不良而發(fā)生。吻合口破裂引起明顯的腹膜炎癥狀和體征，需立即行手術處理。部分病人可向外穿破而發(fā)生腹外瘺，經(jīng)局部引流、胃腸減壓和積極的支持治療，一般在數(shù)周后吻合口瘺常能自行愈合。
④吻合口梗阻：常由于吻合口過小或水腫引起。病人表現(xiàn)為進食后上腹飽脹，嘔吐；嘔吐物為食物，不含膽汁。X線檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)，經(jīng)非手術治療不能解除梗阻者，需手術治療。
⑤早期傾倒綜合征：多發(fā)生在餐后1O～3O分鐘內(nèi)，因胃容積減少及失去對胃排空的控制，多量高滲食物快速進入十二指腸或空腸，大量細胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量驟然減少。同時，腸道遭受刺激后釋放多種消化道激素，引起一系列血管舒縮功能的紊亂。出現(xiàn)的胃腸癥狀包括上腹飽脹不適，惡心、嘔吐、腸鳴頻繁，可有絞痛，繼而腹瀉；循環(huán)系統(tǒng)癥狀有全身無力、頭昏、暈厥、面色潮紅或蒼白、大汗淋漓、心悸、心動過速等。癥狀持續(xù)6O～9O分鐘后自行緩解。多數(shù)病人經(jīng)調(diào)整飲食后，癥狀可減輕或消失。包括少食多餐，避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)，宜進低糖、高蛋白飲食，進餐后平臥1O～2O分鐘。多數(shù)病人在術后半年到1年內(nèi)能逐漸自愈。
⑥低血糖綜合征：為高滲食物迅速進入小腸、快速吸收后血糖升高，使胰島素大量釋放，繼而發(fā)生反應性低血糖。表現(xiàn)為餐后2～4小時，病人出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，也可導致虛脫。出現(xiàn)癥狀時稍進食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少糖類含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生。
（七）健康教育
1.告知病人導致消化性潰瘍發(fā)病和病情加重的相關因素。
2.指出保持情緒穩(wěn)定，避免精神過度緊張，避免或消除工作、家庭等方面的精神刺激等，有利于疾病的康復。
3.指導病人提高對環(huán)境的適應能力，避免與他人發(fā)生糾紛，創(chuàng)造寬松、和睦的家庭和社會環(huán)境，以及和諧的人際關系。
4.幫助病人糾正不良的生活、飲食習慣，如合理安排生活和工作，保證充足的睡眠和休息，避免過度勞累；定時進食，進食時保持心情舒暢，少食多餐，細嚼慢咽，防過饑過飽，忌暴飲暴食，禁食辛辣、過酸的食物和油炸食品，不吃過冷或過熱的食物，禁喝咖啡、紅茶、酒類等飲料；戒煙、禁酒。建立合理的飲食結構，進富含營養(yǎng)、高熱量、易消化、非刺激性食品，如豆?jié){、蛋湯、牛奶等。因豆?jié){、牛奶含鈣和蛋白較高，可刺激胃酸分泌，不宜多吃；紅燒肉、豬蹄等在胃內(nèi)停留時間長，可使胃過度擴張，應少吃。
5.教會病人藥物的正確使用方法，介紹常用藥物的不良反應及不良反應的預防，囑病人按醫(yī)囑堅持治療和忌用或慎用對胃黏膜有損害的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、糖皮質(zhì)激素等。
6.告知病人消化性潰瘍常見并發(fā)癥出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等的跡象，叮囑病人病程中一旦出現(xiàn)時應及時就診。
練習題：
胃十二指腸潰瘍急性大出血的臨床表現(xiàn)，應除外
A.腹部輕度膨隆
B.大量嘔血或黑便
C.腹肌緊張不明顯
D.上腹部有輕度壓痛
E.腸鳴音減弱或消失
『正確答案』E
胃大部切除術后最早出現(xiàn)的并發(fā)癥為
A.吻合口瘺
B.吻合口梗阻
C.傾倒綜合癥
D.上消化道出血
E.十二指腸殘端破裂
『正確答案』D
胃十二指腸潰瘍術后病人，進食的指征是
A.麻醉清醒后，血壓平穩(wěn)
B.病情好轉(zhuǎn)，病人食欲增加
C.手術切口愈合拆線后
D.術后3天
E.腸蠕動恢復，肛門排氣
『正確答案』E
胃十二指腸潰瘍穿孔非手術治療護理中，最重要的是
A.禁食水
B.給予半坐位
C.嚴密監(jiān)測病情變化
D.維持水電解質(zhì)平衡
E.持續(xù)有效地胃腸減壓
『正確答案』E
胃十二指腸急性穿孔病人術前準備和非手術治療中，錯誤的是
A.病人應取半臥位
B.應給予少量流質(zhì)飲食
C.保持有效的胃腸減壓
D.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡
E.及時應用抗生素及監(jiān)測病情
『正確答案』B
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