第七節(jié) 腸梗阻病人的護理
腸內(nèi)容物不能正常運行，或通過障礙，稱為腸梗阻。是常見的急腹癥之一。
一、病因及分類（多種分類方法）
1.按梗阻發(fā)生的基本病因可分為：機械性、動力性、血運性
�。�1）機械性腸梗阻：最常見。由于腸腔堵塞（如蛔蟲團、糞石堵塞）、腸壁病變（如腫瘤）、腸管受壓（如腸粘連、疝嵌頓）等原因引起腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙。以下三種最為常見
1）粘連性腸梗阻：常在腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等（腹膜有修復作用，形成纖維性粘連）引起腸粘連的基礎(chǔ)上，由于腸功能紊亂、飲食不當、劇烈活動、體位突然改變等因素誘發(fā)腸梗阻的發(fā)生，臨床上有典型的機械性腸梗阻表現(xiàn)。一般采用非手術(shù)治療，非手術(shù)治療期間需嚴密觀察病情，若癥狀加重或有腸絞窄表現(xiàn)，應(yīng)及時手術(shù)治療。
2）腸扭轉(zhuǎn)：腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)而致的閉袢性腸梗阻。小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年，常在飽食后劇烈運動時而發(fā)病。表現(xiàn)為突發(fā)臍周劇烈絞痛，常牽涉至腰背痛，頻繁嘔吐，腹脹不對稱，病人早期即可發(fā)生休克。腹部檢查有時可捫及壓痛的擴張腸袢，腹部X線檢查可見空腸和回腸換位或“假瘤征”等影像特點。因腸扭轉(zhuǎn)極易發(fā)生絞窄性腸梗阻，故應(yīng)及時手術(shù)治療。
3）腸套疊：一段腸管套入其相連的腸腔內(nèi)稱為腸套疊。多見于2歲以內(nèi)的兒童，以回腸末端套入結(jié)腸最多見，常為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐和果醬樣血便，腹部可捫及臘腸形腫塊，并有壓痛。X線空氣或鋇劑灌腸檢查，可見到空氣或鋇劑在套疊遠端受阻呈“杯口狀”陰影。早期可用空氣或鋇劑灌腸復位。如復位不成功，或病期已超過48小時，或出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔，應(yīng)及時手術(shù)治療。
�。�2）動力性腸梗阻：是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂導致腸內(nèi)容物不能正常運行�？煞譃槁楸孕阅c梗阻和痙攣性腸梗阻。
�。�3）血運性腸梗阻：較少見，由于腸系膜血管受壓、栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹。
2.按腸壁有無血運障礙分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。絞窄性腸梗阻指不僅有腸內(nèi)容物通過受阻，同時發(fā)生腸管血運障礙。
3.按梗阻程度分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻。
4.按病情緩急可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。
5.其他分類方法：按梗阻部位分為高位腸梗阻和低位腸梗阻。
二、臨床表現(xiàn)
�。ㄒ唬┌Y狀 可簡化為四個字疼、吐、脹、閉
1.腹痛 陣發(fā)性劇烈腹痛是機械性腸梗阻的腹痛特點，絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為腹痛發(fā)作間隙時間縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛伴陣發(fā)性加重。麻痹性腸梗阻呈持續(xù)性脹痛。
2.嘔吐 高位腸梗阻時嘔吐出現(xiàn)早且頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物；低位腸梗阻時嘔吐遲而少，嘔吐物為糞樣；麻痹性腸梗阻時嘔吐呈溢出性；若嘔吐物呈棕褐色或血性，表明腸管有血運障礙。
3.腹脹 高位腸梗阻腹脹不明顯；低位腸梗阻腹脹明顯；麻痹性腸梗阻為均勻性全腹脹；腹脹不對稱為絞窄性腸梗阻（腸扭轉(zhuǎn)）的特征。
4.停止排便排氣 見于急性完全性腸梗阻，但發(fā)病早期，尤其是高位腸梗阻，其梗阻以下的腸腔內(nèi)尚殘留的氣體或糞便，可以自行或灌腸后排出；不完全性腸梗阻可有多次少量的排氣、排便；絞窄性腸梗阻，可排出血性黏液樣糞便。
�。ǘw征
視診：單純性腸梗阻可見腸型和蠕動波，麻痹性腸梗阻時全腹膨隆，腸扭轉(zhuǎn)時腹脹不對稱。
觸診：單純性腸梗阻腹部輕壓痛，無腹膜刺激征，絞窄性腸梗阻腹部有固定性壓痛和腹膜刺激征，有時可觸及有壓痛的腸袢包塊。
叩診：絞窄性腸梗阻時腹腔內(nèi)有滲液，可有移動性濁音。
聽診：機械性腸梗阻時，可聞及腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音；麻痹性腸梗阻時則腸鳴音減弱或消失。
全身表現(xiàn)：單純性腸梗阻早期多無全身癥狀，晚期引起脫水和代謝性酸中毒癥狀。嚴重脫水和感染中毒則可引起嚴重休克和多器官功能障礙綜合征（MODS）。
三、輔助檢查
1.實驗室檢查 因腸梗阻病人出現(xiàn)脫水、血液濃縮時可出現(xiàn)血紅蛋白及血細胞比容升高，尿比重增高。絞窄性腸梗阻時白細胞和中性粒細胞可明顯增高，嘔吐物和糞便檢查，可有大量紅細胞或隱血試驗陽性。腸梗阻晚期可出現(xiàn)血氣分析和血清電解質(zhì)的變化。
2.X線檢查 一般梗阻發(fā)生4～6小時后，立位或側(cè)臥位腹部平片可見多個階梯狀排列的氣液平面。腸扭轉(zhuǎn)時可見孤立、突出脹大的腸袢，且不受體位、時間的影響或有假腫瘤陰影。
四、治療原則
治療原則是解除腸道梗阻和矯正全身生理紊亂。根據(jù)梗阻情況可采取非手術(shù)治療或手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法包括：禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、防治感染和中毒。
常用手術(shù)治療方法包括：粘連松解術(shù)、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、短路手術(shù)、腸造口術(shù)等。
五、護理問題
1.體液不足 與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液與胃腸減壓有關(guān)
2.疼痛 與腸蠕動增強或腸壁缺血有關(guān)
3.體溫升高 與腸腔內(nèi)細菌繁殖有關(guān)
4.潛在并發(fā)癥吸入性肺炎（嘔吐引起）、腹腔感染、腸瘺、腸粘連（術(shù)后）等
六、護理措施
1.維持體液平衡
�。�1）合理輸液并記錄出入量：根據(jù)病人脫水情況及有關(guān)的血生化指標安排合理的輸液計劃；輸液期間嚴密觀察病情變化、準確記錄出入量。
�。�2）營養(yǎng)支持：腸梗阻病人應(yīng)禁食，給予胃腸外營養(yǎng)。若經(jīng)治療腸梗阻解除，腸蠕動恢復正常，則可經(jīng)口進流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡為半流質(zhì)及普食。
2.有效緩解疼痛
�。�1）禁食、胃腸減壓：清除腸腔內(nèi)積氣、積液，有效緩解腹脹、腹痛。胃腸減壓期間應(yīng)注意保持負壓吸引通暢，密切觀察并記錄引流液的性狀及量，若抽出血性液體，應(yīng)高度懷疑絞窄性腸梗阻。
�。�2）腹部按摩：若病人為不全性、痙攣性或單純蛔蟲所致的腸梗阻，可適當順時針輕柔按摩腹部，并遵醫(yī)囑配合應(yīng)用針刺療法，緩解疼痛。
�。�3）應(yīng)用解痙劑：腹痛病人在明確診斷后可遵醫(yī)囑適當予解痙劑治療，如阿托品肌內(nèi)注射。
3.維持體溫正常 遵醫(yī)囑正確、合理地應(yīng)用抗菌藥物控制感染并觀察病人在用藥過程中的反應(yīng)。
4.并發(fā)癥的預防和護理
（1）吸入性肺炎
1）預防：病人嘔吐時，應(yīng)協(xié)助其坐起或?qū)㈩^偏向一側(cè)，嘔吐后及時清潔日腔衛(wèi)生，并記錄嘔吐物的量及顏色、性狀。
2）病情監(jiān)測：觀察病人是否發(fā)生嗆咳，有無咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀。
3）護理：若發(fā)生吸入性肺炎，除遵醫(yī)囑及時予以抗菌藥物外，還應(yīng)協(xié)助病人翻身、叩背、予霧化吸入，指導病人有效呼吸、咳嗽咳痰等。
�。�2）腹腔感染及腸瘺
1）避免感染：注意保持腹腔引流通暢，嚴格無菌技術(shù)操作，避免逆行性感染的發(fā)生。
2）營養(yǎng)：根據(jù)病人情況合理補充營養(yǎng)，恢復經(jīng)口飲食后應(yīng)遵循序漸進的原則，以免影響吻合口愈合。
3）觀察：觀察病人術(shù)后腹痛、腹脹癥狀是否改善，肛門恢復排氣、排便的時間等。若腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味，同時病人出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生。
�。�3）腸粘連
1）術(shù)后早期活動：協(xié)助病人翻身并活動肢體；鼓勵病人盡早下床活動，以促進腸蠕動恢復，預防粘連。
2）密切觀察病情：病人有否再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理，同時做好再次手術(shù)的準備。
練習題：
單純性機械性腸梗阻的腹痛特點是
A.持續(xù)性隱痛
B.陣發(fā)性絞痛伴腸鳴音亢進
C.持續(xù)性鈍痛，腸鳴音消失
D.持續(xù)性絞痛伴嘔吐
E.陣發(fā)性脹痛
『正確答案』B
提示絞窄性腸梗阻的是
A.陣發(fā)性絞痛
B.嘔出糞樣物
C.全腹膨隆
D.腸鳴音亢進
E.有明顯腹膜刺激征
『正確答案』E
低位腸梗阻嘔吐的特點是
A.出現(xiàn)早、量多
B.出現(xiàn)早、量少
C.出現(xiàn)遲、量多
D.出現(xiàn)遲、量少
E.出現(xiàn)早而頻繁
『正確答案』D
急性腸梗阻病人的治療中，最首要的措施是
A.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)
B.胃腸減壓
C.緊急手術(shù)
D.輸血治療
E.應(yīng)用抗生素
『正確答案』C
一患兒，男，8個月，陣發(fā)性哭鬧，進乳后即嘔吐，曾有果醬樣便一次，中上腹明顯肌緊張，可觸及1.5～3
A.腸套疊
B.闌尾炎
C.腹腔腫瘤
D.腸扭轉(zhuǎn)
E.急性腸炎
『正確答案』A
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