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第六節(jié)　小兒腹瀉的護理　

　　小兒腹瀉或稱腹瀉病，是由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組臨床綜合征，嚴重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質紊亂，是嬰幼兒時期的常見病，多發(fā)生在2歲以下小兒，一年四季均可發(fā)病，夏秋季發(fā)病率最高。

　　一、病因和發(fā)病機制
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　　1.易感因素
　�。�1）嬰幼兒消化系統發(fā)育不完善：胃酸及消化酶分泌少，消化酶活性低，對食物量和質的變化耐受性差。
　�。�2）生長發(fā)育快：對營養(yǎng)物質的需求相對較多，胃腸道負擔重。
　�。�3）機體防御功能較差：胃酸低、血液中免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低，對感染的防御能力差。
　�。�4）腸道菌群失調：正常的腸道菌群對入侵的致病微生物具有拮抗作用，新生兒出生后尚未建立正常的腸道菌群，或因使用廣譜抗生素等導致腸道菌群失調。
　　（5）人工喂養(yǎng)：不能從母乳中獲得SIgA等成分，且食物和食具易被污染。
　　2.感染因素
　�。�1）腸道內感染：主要由病毒、細菌引起，秋冬季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%以上是由病毒感染所致，以輪狀病毒感染最為常見；細菌感染（不包括法定傳染�。┮灾虏⌒源竽c桿菌為主。
　�。�2）腸道外感染：如肺炎等疾病可因發(fā)熱、病原體毒素作用使消化功能紊亂或腸道外感染的病原同時感染腸道而引起腹瀉。
　　3.非感染性因素
　�。�1）飲食因素：主要是喂養(yǎng)不當。
　�。�2）過敏因素：如對牛奶及某些食物成分過敏或不耐受而引起腹瀉。
　�。�3）氣候因素：腹部受涼使腸蠕動增加或天氣過熱使消化液分泌減少等可誘發(fā)消化功能紊亂而引起腹瀉。
　�。ǘ�）發(fā)病機制
　　1.感染性腹瀉：病原微生物多通過污染的水、食物、日用品、手、玩具等進入消化道，或通過帶菌者傳播。病原微生物能否引起腸道感染，取決于宿主的防御能力、病原微生物數量的多少及毒力。病原體侵入消化道，可致腸黏膜發(fā)生充血、水腫、炎癥細胞浸潤、潰瘍和滲出等病變，使食物的消化、吸收發(fā)生障礙，未消化的食物被細菌分解（腐敗、發(fā)酵），其產物造成腸蠕動亢進及腸腔內滲透壓升高引起腹瀉。另外，病原體產生毒素，使小腸液分泌增加，超過結腸的吸收能力導致腹瀉。腹瀉后丟失大量的水和電解質，引起脫水、酸中毒及電解質紊亂。
　　2.非感染性腹瀉：主要由飲食不當引起。當攝入食物量過多或食物的質發(fā)生改變，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細菌上移和繁殖，使未消化的食物發(fā)生腐敗和發(fā)酵造成消化功能紊亂、腸蠕動亢進，引起腹瀉、脫水、電解質紊亂。

　　二、臨床表現
　　腹瀉根據病因分：感染性腹瀉和非感染性腹瀉；
　　根據病程分：急性腹瀉（病程＜2周）
　　遷延性腹瀉（病程在2周～2個月）
　　慢性腹瀉（病程＞2個月）；
　　根據病情分：輕型腹瀉及重型腹瀉。
　�。ㄒ唬┹p型腹瀉
　　多為飲食因素或腸道外感染所致，以胃腸道癥狀為主，表現為食欲缺乏、偶有嘔吐，大便次數增多，但一般每日在10次以內，每次大便量不多，一般為黃色或黃綠色稀水樣，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫�；純后w溫大多正常，無明顯脫水征及全身中毒癥狀，經治療多在數日內痊愈。
　�。ǘ�）重型腹瀉
　　多由腸道內感染引起，除有較重的胃腸道癥狀以外，還有明顯的脫水、電解質紊亂、酸堿失衡及全身中毒癥狀。
　　1.胃腸道癥狀　食欲缺乏，常有嘔吐，腹瀉頻繁，大便每日10余次至數10次，多為黃水樣便或蛋花湯樣便，量多，有少量黏液。
　　2.全身中毒癥狀　發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。
　　3.水、電解質和酸堿平衡紊亂　表現主要表現為脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥及低鎂血癥等。
　�。�1）脫水
　　1）由于吐、瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量減少，導致不同程度的脫水（表3-1）。
　　表3-1不同程度脫水的臨床表現

　　2）由于水和電解質丟失比例不同而導致不同性質的脫水，以等滲性、低滲性脫水多見（表3-2）。
　　表3-2不同性質脫水的臨床表現

　　（2）代謝性酸中毒：發(fā)生原因：①腹瀉丟失大量堿性物質；②進食少，腸吸收不良，熱能不足導致脂肪分解增加，產生大量酮體；③血容量減少，血液濃縮使血流緩慢.組織缺氧導致乳酸堆積；④腎血流量不足，酸性代謝產物滯留體內（表3-3）。
　　表3-3　代謝性酸中毒的分度及臨床表現

　�。�3）低鉀血癥：發(fā)生原因包括：①嘔吐、腹瀉時大量丟失鉀鹽；②進食少，鉀攝入不足；③腎臟保鉀功能比保鈉差，故腹瀉時患兒多有不同程度的低鉀。但在脫水未糾正前。由于血液濃縮、酸中毒時鉀由細胞內向細胞外轉移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，血清鉀多數正常。
　　隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加、大便繼續(xù)丟失鉀以及輸入葡萄糖合成糖原時使鉀從細胞外進入細胞內轉移等原因使血鉀降低，出現不同程度的低鉀癥狀。主要表現為：①神經肌肉興奮性降低：精神不振、無力、腱反射減弱或消失，腹脹、腸鳴音減弱或消失；②心臟損害：心音低鈍，心律失常，心電圖出現U波等。
　　（4）低鈣和低鎂血癥：發(fā)生原因為腹瀉患兒進食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，使體內鈣、鎂減少，一般不嚴重。在脫水、酸中毒時，由于血液濃縮和離子鈣增加，可不出現低鈣表現。在脫水、酸中毒被糾正后，離子鈣減少，出現低鈣癥狀，表現為抽搐或驚厥。
　�。ㄈ�）不同病因所致腹瀉的臨床特點（表3-4） P193
　　

　　三、輔助檢查
　　1.糞便檢查　輕型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量脂肪球；中重度腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量白細胞，有些可有不同數量紅細胞。糞便細菌培養(yǎng)可做病原學檢查。
　　2.血液生化檢查　血鈉測定可提示脫水性質，血鉀測定可反映體內缺鉀的程度，血氣分析可了解酸堿平衡性質和失衡程度。