四、治療原則
�。ㄒ唬┱{(diào)整飲食
腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少，而營(yíng)養(yǎng)需要量增加，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時(shí)間。
�。ǘ╊A(yù)防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
1.口服補(bǔ)液 適用于輕、中度脫水無(wú)明顯嘔吐者。
口服補(bǔ)液鹽（ORS）溶液，是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦用于急性腹瀉合并脫水的一種溶液。有多種配方。
傳統(tǒng)口服補(bǔ)液鹽配方（2/3張），總滲透壓為310mmoI／L。
WH02002年推薦的低滲透壓口服補(bǔ)液鹽配方（1/2張），總滲透壓為245mmoI／L。氯化鈉
新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、心腎功能不全等患兒不宜采用。在用于補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)需適當(dāng)稀釋。
2.靜脈補(bǔ)液 適用于中度以上脫水、嘔吐或腹脹明顯的患兒。
�。�1）常用液體種類、成分及配制
液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液包括非電解質(zhì)溶液和電解質(zhì)溶液。
1）非電解質(zhì)溶液：常用5%或10%葡萄糖溶液，主要供給水分和供應(yīng)部分能量，5%葡萄糖溶液為等滲液，10%葡萄糖溶液為高滲液，因葡萄糖輸入體內(nèi)將被氧化分解成水，沒(méi)有維持血漿滲透壓的作用，故屬無(wú)張力液。
2）電解質(zhì)溶液：主要用于補(bǔ)充損失的體液、電解質(zhì)和糾正酸堿失衡。
①生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）：為等滲液，常與其他液體混合后使用，含Na+和Cl一的量各為154mmol／L，Na+接近于血漿濃度（142mmol／L），Cl一高于血漿濃度（103mmol／L），輸入過(guò)多可使血氯過(guò)高，尤其在酸中毒或腎功能不佳時(shí)有加重酸中毒的危險(xiǎn)，故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4%碳酸氫鈉混合，使其Na+與Cl一之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近。
②氯化鉀溶液：用于補(bǔ)充缺鉀、生理需要和繼續(xù)丟失的鉀。常用的有10%和15%氯化鉀溶液，均不能直接應(yīng)用，須稀釋成0.15%～0.3%濃度的溶液靜脈滴注，含鉀溶液不能靜脈推注，注入速度過(guò)快可發(fā)生心肌抑制而死亡。
③碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物，1.4%溶液為等滲液，市售5%碳酸氫鈉為高滲液，臨床一般用10%葡萄糖按3.5倍稀釋為等滲液使用。
④混合溶液：為適應(yīng)臨床不同情況的需要，將幾種溶液按一定比例配制成不同的混合液，以互補(bǔ)其不足，常用混合液的組成見(jiàn)表3-5。
表3-5 幾種常用混合液組成
|
混合溶液 |
0.9%氯化鈉 |
5%～10% |
1.4%碳酸氫鈉 |
張力 |
應(yīng) 用 |
|
1∶1 |
1 |
1 |
— |
1/2 |
輕、中度等滲性脫水 |
|
2∶1 |
2 |
— |
1 |
等張 |
低滲或重度脫水，用于擴(kuò)容 |
|
2∶3∶1 |
2 |
3 |
1 |
1/2 |
輕、中度等滲性脫水 |
|
4∶3∶2 |
4 |
3 |
2 |
2/3 |
中度、低滲性脫水 |
|
1∶2 |
1 |
2 |
— |
1/3 |
高滲性脫水 |
|
1∶4 |
1 |
4 |
— |
1/5 |
生理需要 |
�。�2）補(bǔ)液原則：液體療法的目的是維持或恢復(fù)正常的體液容量和成分，保持正常的生理功能。補(bǔ)液方案應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合分析水、電解質(zhì)紊亂的程度、性質(zhì)而定。第一天的補(bǔ)液總量包括累計(jì)損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量三方面。
1）補(bǔ)充累計(jì)損失量：
①定輸液量（定量）：補(bǔ)液量根據(jù)脫水的程度而定。原則上嬰幼兒輕度脫水＜50ml／kg，中度脫水50～1OOml／kg，重度脫水100～120ml／kg，實(shí)際應(yīng)用時(shí)先按上述量的2／3給予，學(xué)齡前兒童及學(xué)齡兒童應(yīng)酌減1／4～1／3。
②定輸液種類（定性）：補(bǔ)液的種類根據(jù)脫水的性質(zhì)而定。
一股情況下是低滲脫水補(bǔ)2／3張～等張含鈉液，等滲脫水補(bǔ)1／2～2／3張含鈉液，高滲脫水補(bǔ)1／3～1／4張含鈉液。如臨床判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲脫水處理，同時(shí)應(yīng)測(cè)血鈉、鉀、氯含量，以確定脫水性質(zhì)，指導(dǎo)補(bǔ)液。
③定輸液速度（定速）：補(bǔ)液的速度取決于脫水的程度，原則上先快后慢。
累計(jì)損失量應(yīng)在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，滴速約為8～1Oml／（kg·h）。
重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)首先靜脈推注或快速滴入2：1等張含鈉液20ml／kg，總量不超過(guò)300ml，于30～60分鐘內(nèi)靜脈輸入，以擴(kuò)充血容量，改善血液循環(huán)和腎功能。
2）補(bǔ)充繼續(xù)損失量：繼續(xù)損失量是補(bǔ)液開(kāi)始后繼續(xù)丟失的液體量。補(bǔ)充繼續(xù)損失量一般用1／3～1／2張含鈉液。
3）供給生理需要量：供給基礎(chǔ)代謝需要的水60～80ml／kg，實(shí)際用量應(yīng)除去口服部分，用1／4～1／5張含鈉液補(bǔ)充。
繼續(xù)損失量和生理需要量在后12～16小時(shí)內(nèi)輸入。滴速約為5ml／（kg·h）。
在實(shí)際補(bǔ)液過(guò)程中，要對(duì)以上三部分需要進(jìn)行綜合分析，對(duì)補(bǔ)液量的計(jì)算為以上三部分合計(jì)，一般輕度脫水約90～120ml／kg，中度脫水約120～150ml／kg，重度脫水約150～180ml／kg，并根據(jù)治療效果，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
3.藥物治療
�。�1）控制感染：合理使用抗生素。水樣便，一般不用抗生素；黏液、膿血便應(yīng)針對(duì)病原選用抗生素；大腸埃希菌、空腸彎曲菌等感染所致腸炎選用抗G一桿菌抗生素以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；金黃色葡萄球菌腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗生素，根據(jù)癥狀選用萬(wàn)古霉素、甲硝唑等藥物或抗真菌藥物治療。
�。�2）腸道微生態(tài)療法：有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑。
（3）腸黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用：具有吸附病原體和毒素、保護(hù)腸黏膜的作用；如蒙脫石粉。
五、護(hù)理問(wèn)題
1.腹瀉 與喂養(yǎng)不當(dāng)、胃腸道功能紊亂有關(guān)
2.體液不足 與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過(guò)多和攝入不足有關(guān)
3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)
4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與嘔吐、腹瀉丟失營(yíng)養(yǎng)過(guò)多及攝入減少有關(guān)
5.體溫過(guò)高 與腸道感染有關(guān)
6.潛在并發(fā)癥電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂
7.知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)） 家長(zhǎng)缺乏喂養(yǎng)知識(shí)及相關(guān)護(hù)理知識(shí)
六、護(hù)理措施
�。ㄒ唬┭a(bǔ)液的護(hù)理
1.口服補(bǔ)液 正確配制口服補(bǔ)液鹽，超過(guò)24小時(shí)未飲用完應(yīng)棄去。2歲以下患兒每1～2分鐘喂5ml（約1小勺），稍大的患兒可用杯子少量多次飲用；如有嘔吐，停10分鐘后再喂，每2～3分鐘喂5ml，4～6小時(shí)服完。應(yīng)注意：①服用期間應(yīng)讓患兒照常飲水，防止高鈉血癥的發(fā)生；②如患兒出現(xiàn)眼瞼水腫，應(yīng)停止服用，改為口服白開(kāi)水。
2.靜脈補(bǔ)液
（1）輸液前全面了解患兒的病情，熟悉所輸液體的組成、張力、配制方法；
�。�2）輸液中按先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的原則按醫(yī)囑分批輸入液體；
（3）嚴(yán)格掌握輸液速度，輸液過(guò)快容易導(dǎo)致肺水腫、心力衰竭，過(guò)慢脫水不能及時(shí)糾正，最好使用輸液泵控制速度；
�。�4）觀察補(bǔ)液效果：準(zhǔn)確記錄第一次排尿時(shí)間，若補(bǔ)液合理，3～4小時(shí)應(yīng)排尿，表明血容量恢復(fù)；若24小時(shí)患兒皮膚彈性及前囟、眼窩凹陷恢復(fù)，說(shuō)明脫水已糾正；若僅是尿量多而脫水未糾正，可能是輸入的液體中葡萄糖比例過(guò)高；若補(bǔ)液后患兒出現(xiàn)眼瞼水腫，可能是電解質(zhì)溶液比例過(guò)高，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液；
�。�5）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，為醫(yī)生調(diào)整液量及輸液速度提供依據(jù)；嬰幼兒大小便不易收集，可用稱尿布法計(jì)算排出量；
（6）保證靜脈輸液通暢，觀察局部有無(wú)紅腫、滲液。
�。ǘ┧幬镏委煹淖o(hù)理
微生態(tài)制劑如果是活菌制劑，服用時(shí)應(yīng)與口服抗生素間隔至少1小時(shí)以上。
�。ㄈ┟芮杏^察病情
1.監(jiān)測(cè)生命體征。
2.觀察并記錄大便次數(shù)、性狀及量，正確收集糞便送檢。
3.觀察全身中毒癥狀：如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡或嗜睡等。
4.觀察水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂癥狀：見(jiàn)前文臨床表現(xiàn)。
�。ㄋ模┖侠砦桂B(yǎng)，調(diào)整飲食
根據(jù)個(gè)體情況合理調(diào)整，嘔吐嚴(yán)重者可暫禁食4～6小時(shí)（不禁水），好轉(zhuǎn)后盡早恢復(fù)喂養(yǎng)；母乳喂養(yǎng)的患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，縮短每次哺乳時(shí)間，少量多次喂哺，暫停輔食；人工喂養(yǎng)的患兒可喂稀釋的牛奶或米湯、脫脂奶等，腹瀉次數(shù)減少后給予半流質(zhì)飲食如粥、面條；病毒性腸炎暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆?jié){、去乳糖配方奶粉等，因多有繼發(fā)雙糖酶缺乏（主要是乳糖酶），以減輕腹瀉，縮短病程。
飲食調(diào)整原則為由少到多，由稀到稠，逐漸過(guò)渡到正常飲食，調(diào)整速度與時(shí)間取決于患兒對(duì)飲食的耐受情況。
（五）做好消毒隔離，防止交叉感染
對(duì)感染性腹瀉的患兒應(yīng)進(jìn)行消化道隔離。護(hù)理患兒前后要認(rèn)真洗手，對(duì)患兒的食具、玩具、衣物、被服、尿布等要進(jìn)行消毒處理。
�。┚S持皮膚的完整性
1.原則是要保持臀部及會(huì)陰部皮膚的清潔、干爽。腹瀉患兒，因大便性質(zhì)的改變，對(duì)皮膚的刺激性較強(qiáng)，因此患兒每次大便后，都要用溫水清洗臀部，有條件的也可使用嬰兒濕巾。清洗臀部時(shí)，應(yīng)用手蘸水進(jìn)行清洗，避免用毛巾直接擦洗，然后用柔軟的毛巾或紙巾輕輕吸干。清潔后，可涂鞣酸軟膏等，以預(yù)防臀紅發(fā)生。目前大多數(shù)已使用紙尿褲，如使用尿布，應(yīng)選擇柔軟、吸水性好的棉織品，勤更換，避免使用不透氣的塑料布或橡膠布。兜尿褲時(shí)，松緊要合適，包裹過(guò)緊影響患兒活動(dòng)，包裹過(guò)松會(huì)使大小便外溢。
2.臀紅的護(hù)理
（1）在季節(jié)或室溫條件允許情況下，使臀部暴露于空氣中，保持皮膚于燥。
（2）局部用紅外線燈或鵝頸燈照射。原理：通過(guò)遠(yuǎn)紅外線燈照射產(chǎn)生熱作用，加速滲出物的吸收，并有抗感染和抑制細(xì)菌的功效。每次照射時(shí)間15～20分鐘，每日2～3次。照射時(shí)嚴(yán)格掌握燈與臀部的距離，一般為35～45cm，要嚴(yán)格交接班，防止?fàn)C傷。
�。�3）臀部烤燈后，酌情涂以潤(rùn)膚油類或藥膏。涂抹藥膏應(yīng)使用棉簽在皮膚上輕輕滾動(dòng)涂藥，不可上下刷抹，避免涂擦造成患兒疼痛和皮膚損傷。
七、健康教育
1.向家長(zhǎng)講解小兒腹瀉的病因及預(yù)后，飲食調(diào)整的方法，臀部護(hù)理的方法，ORS溶液的配制、喂服方法和注意事項(xiàng)。指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)病情觀察的內(nèi)容和方法，一旦病情加重應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。
2.囑家長(zhǎng)注意飲食衛(wèi)生，應(yīng)食物新鮮、食具清潔；合理喂養(yǎng)；氣候變化時(shí)避免腹部受涼；教育兒童飯前便后洗手；加強(qiáng)體格鍛煉，適當(dāng)戶外活動(dòng)；避免長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素。
3.已有口服疫苗，可選用。
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