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第十九節(jié)　急性胰腺炎病人的護理

　　急性胰腺炎是各種病因?qū)е碌囊认偌捌渲車�組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的化學性炎癥。
　　臨床特點:急性腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶增高。
　　分型：水腫型、出血壞死型。
　　
　　一、病因
　　國內(nèi)以膽道疾病最為常見，國外除膽石癥外，大量飲酒是主要病因。
　　（一）膽道疾�。浩渲幸阅懯�癥最為常見。
　�。ǘ�）胰管梗阻
　�。ㄈ�）十二指腸乳頭鄰近部位的病變。
　�。ㄋ模┬锞坪捅╋嫳┦晨纱碳ひ认俅罅糠置�，引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣。當劇烈嘔吐時，十二指腸內(nèi)壓力驟增，致十二指腸液反流入胰管，引起急性胰腺炎。
　�。ㄎ澹┢渌�：急性傳染病、外傷、手術、藥物。
　　
　　二、臨床表現(xiàn)
　　臨床多見急性水腫型胰腺炎，癥狀相對較輕；
　　出血壞死型少見，但較嚴重，常伴休克及多種并發(fā)癥，病死率高。
　�。ㄒ唬┌Y狀
　　1.腹痛為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，多在暴飲暴食、高脂餐及飲酒后突然發(fā)生。
　　性質(zhì)：疼痛輕重程度不一，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。
　　部位：腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右，向腰背部呈帶狀放射。
　　體位：彎腰或上身前傾體位可減輕。
　　時間：水腫型病人3～5天后疼痛緩解。
　　出血壞死型者病情發(fā)展迅速，腹痛持續(xù)時間長，可為全腹痛。
　　2.惡心、嘔吐與腹脹 劇烈嘔吐者可吐出膽汁或咖啡渣樣液體，嘔吐后腹痛不減輕，出血壞死型者常有明顯腹脹或麻痹性腸梗阻。
　　3.發(fā)熱 多為中度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天，如持續(xù)不退，常提示有并發(fā)癥的可能。
　　4.低血壓或休克常見于出血壞死型胰腺炎。
　　5.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂
　　嘔吐頻繁者：可出現(xiàn)代謝性堿中毒。
　　出血壞死型：出現(xiàn)脫水，代謝性酸中毒，低鉀、低鎂、低鈣血癥（手足搐搦）。
　　6.其他 一過性黃疸等
　　（二）體征
　　1.水腫型：僅有上腹部中輕度壓痛,可有不同程度的腹脹和腸鳴音減少
　　2.出血壞死型 并發(fā)腹膜炎時全腹明顯壓痛及反跳痛，腹肌緊張。腸麻痹時腹部膨隆，腸鳴音減弱或消失。可出現(xiàn)移動性濁音。
　�。ㄈ�）并發(fā)癥
　　出血壞死型者病后數(shù)天可出現(xiàn)急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血、敗血癥與彌散性血管內(nèi)凝血等，病死率很高。
　　
　　三、輔助檢查
　�。ㄒ唬┭�象血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞明顯增高。
　　（二）淀粉酶測定
　　急性胰腺炎時，血清和尿淀粉酶常明顯升高
　　急性胰腺炎血、尿淀粉酶的動態(tài)變化表

　　3.生化檢查 出血壞死型者可出現(xiàn)低鈣血癥及血糖升高
　　高甘油三酯血癥。
　　4.其他檢查 腹部平片可提示腸麻痹；
　　B型超聲及CT檢查可了解胰腺大小，有無膽道疾病等。
　　
　　四、治療要點
　　治療以解痙止痛、抑制胰液分泌、防止和治療并發(fā)癥為原則。
　　（一）抑制或減少胰液分泌
　　1.禁食及胃腸減壓：可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，減輕嘔吐與腹脹。
　　2.藥物治療
　　（1）H₂受體拈抗劑：如西咪替丁、雷尼替丁等，可減少胃酸分泌，從而減少對胰腺分泌的刺激。
　�。�2）抗膽堿能藥：可抑制胃腸分泌，從而減少胃酸分泌。常用阿托品或654-2（山茛菪堿）肌注。有腸麻痹、嚴重腹脹者不宜使用抗膽堿能藥。
　�。�3）生長抑素類藥物：如施他寧等，常用于重癥胰腺炎。
　�。ǘ�）解痙鎮(zhèn)痛
　　阿托品或鹽酸消旋山莨菪堿注射液肌注，每天2～3次。疼痛劇烈者可用杜冷丁50～100mg肌內(nèi)注射。
　　禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重疼痛。
　　（三）抗生素應用
　�。ㄋ模┭a充血容量、抗休克治療：輸全血、血漿、白蛋白或血漿代用品，補充血容量。
　�。ㄎ澹┘m正水電解質(zhì)平衡失調(diào)
　　（六）抑制胰酶活性
　　多在出血壞死型胰腺炎早期，可用抑肽酶靜脈滴注，利用其具有抗胰血管舒緩素，抑制緩激肽生成，抑制蛋白酶、糜蛋白酶等作用。
　　
　　五、護理問題
　　1.疼痛 腹痛與急性胰腺炎所致的胰腺組織水腫有關。
　　2.體溫過高 與胰腺的炎癥過程有關。
　　3.有體液不足的危險 與禁食、嘔吐、胰腺的急性出血有關。
　　4.恐懼 與劇烈腹痛有關。
　　5.特定知識缺乏 缺乏預防疾病再復發(fā)的知識。
　　6.潛在并發(fā)癥 休克、急性腹膜炎、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征。
　　
　　六、護理措施
　　1.病情觀察：嚴密觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志變化，血壓下降等低血容量性休克的表現(xiàn)時，要及時報告醫(yī)生并積極配合醫(yī)生采取搶救措施；
　　2.休息與體位：給病人提供安靜的休養(yǎng)環(huán)境
　　絕對臥床休息
　　舒適臥位如彎腰、屈膝側(cè)臥，鼓勵病人翻身
　　因劇痛在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)者，要防止墜床。
　　3.飲食護理
　　1）急性期禁食、禁飲1～3天，防止食物刺激胰腺分泌消化酶。
　　2）每天應靜脈補液。
　　3）腹痛和嘔吐癥狀基本消失后可給予少量低糖流質(zhì)食物，忌油脂。
　　4）以后逐步恢復正常飲食，但忌高脂肪，防止復發(fā)。
　　5）可選用少量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，每日供25g左右，以利于胰腺的恢復。
　　4.口腔護理：禁食期間應每天做口腔護理，以保證病人口腔清潔、舒適。
　　病人如口渴可含漱或用水濕潤口唇，以減輕不適及口腔干燥。
　　5.疼痛護理
　　1）觀察：疼痛的性質(zhì)和特點，有無伴隨癥狀
　　2）指導和協(xié)助病人采用非藥物止痛法，如松弛療法、皮膚刺激療法。
　　3）疼痛較重時遵醫(yī)囑給予止痛藥，如阿托品、鹽酸消旋山莨菪堿注射液或哌替啶。
　　
　　七、健康教育
　　1.應向病人及家屬講解本病主要的發(fā)病原因、誘發(fā)因素及疾病過程。
　　2.宣傳急性胰腺炎的預防方法，強調(diào)飲食衛(wèi)生，有規(guī)律進食，避免暴飲暴食，多食低脂、無刺激的食物和戒煙酒等，以防本病復發(fā)。
　　3.教育病人積極治療與急性胰腺炎發(fā)生有關的疾病。
　　4.指導病人按醫(yī)囑堅持用藥，并定期門診復查。
　　小結(jié)：用順口溜理解和記憶急性胰腺炎重要知識點：
　　暴飲酗酒危害大，胰腺炎腹痛是首發(fā)。
　　彎腰抱膝可減輕，惡心嘔吐伴熱發(fā)。
　　血尿淀粉酶測定，治療禁食胃減壓。
　　嗎啡止痛療效差，禁食禁飲狀況佳。
　　例題
　　1.男性，40歲，晚間赴宴歸來后突然上腹部持續(xù)劇烈疼痛，伴惡心，2小時后就診。查體：T38.5℃，P102次/分，R24次/分，BP10.7/6.6kPa（80/50mmHg），心肺（-），上腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，血淀粉酶增高，血WBC15×10 ⁹/L，中性粒細胞90%，血鈣下降。
　　1） 病人患病的誘因是
　　A.膽道疾病
　　B.十二指腸服頭病變
　　C.急性傳染病
　　D.暴飲暴食
　　E.胰管結(jié)石
　　『正確答案』D

　　2）病人所患疾病最可能為
　　A.急性胃穿孔
　　B.急性腸梗阻
　　C.急性出血壞死性胰腺炎
　　D.急性膽囊炎
　　E.急性腹膜炎
　　『正確答案』C

　　3）對的首選處理措施是
　　A.禁食、胃腸減壓
　　B.適當補鉀、補鈣
　　C.外科手術準備
　　D.屈膝側(cè)臥位
　　E.應用抗生素
　　『正確答案』A

　　4）經(jīng)治療后，腹痛嘔吐基本緩解，病人飲食宜
　　A.高脂、高糖
　　B.高脂、低糖
　　C.低脂、高糖
　　D.低脂、低蛋白
　　E.無脂、低糖
　　『正確答案』E