第二十節(jié) 上消化道大量出血病人的護理
概念：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血。
包括：食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病等的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血。
出血量：一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%.
一、病因
1.上消化道疾病
�。�1）胃十二指腸疾�。�臨床最常見的病因是消化性潰瘍。
�。�2）食管、空腸疾病
2.各種原因而致的門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂。
3.上消化道鄰近器官或組織的疾病
（1）膽道出血
�。�2）胰腺疾病累及十二指腸：如急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰、胰腺癌等。
4.全身性疾病
（1）血液�。喊籽�、血小板減少性紫癜、血友病。
（2）血管性疾�。哼^敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張等。
（3）應(yīng)激性潰瘍
�。�4）其他：尿毒癥、流行性出血熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病等。
以十二指腸潰瘍、胃潰瘍和肝硬化所致食管一胃底靜脈曲張破裂為最常見。
二、臨床表現(xiàn)
顏色：排出的糞便漆黑發(fā)亮，稱柏油樣糞便。
突然大量出血，引起腸蠕動加快，亦可排出暗紅色液狀便或新鮮血便。
失血和休克：大量上消化道出血可導(dǎo)致失血和休克。
1.嘔血與黑便為上消化道出血特征性表現(xiàn)。
嘔血：（1）出血量大，可呈鮮紅色或暗紅色。
�。�2）出血量不大，血液受胃酸作用而形成正鐵血紅素，則呈褐色或咖啡色。
黑便：（1）原因——血紅蛋白的鐵質(zhì)經(jīng)腸道內(nèi)硫化物的作用，形成黑色的硫化鐵。
（2）顏色——排出的糞便漆黑發(fā)亮，稱柏油樣糞便。
2.失血性周圍循環(huán)衰竭：急性大量出血，循環(huán)血容量可迅速減少，致使周圍循環(huán)衰竭，心排出量降低，可出現(xiàn)一
系列表現(xiàn)，應(yīng)警惕并發(fā)急性腎衰竭。
3.氮質(zhì)血癥：血尿素氮常增高，稱其為腸源性氮質(zhì)血癥。
原因：上消化道大量出血后，大量血液進入腸道，血液中蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收引起。
4.發(fā)熱：多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過
5.血象變化
1）一般出血3～4小時后可有貧血
2）24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞可增高，隨著出血停止，網(wǎng)織紅細胞逐漸降至正常。
3）白細胞計數(shù)也可暫時增高，血止后2～3天即恢復(fù)正常。
三、輔助檢查
1.實驗室檢查：測血紅蛋白、白細胞及血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞、肝功能、腎功能、血尿素氮、大便潛血試驗等，對診斷疾病會有一定幫助。
2.內(nèi)鏡檢查：首選檢查措施。 一般在上消化道出血后24～48小時內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查，不但可以明確病因，還可作緊急止血治療。
3.X線鋇餐造影檢查：用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查。
4.選擇性動脈造影：用于內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或不適宜作內(nèi)鏡檢查。
5.吞線試驗：用不能耐受Ｘ線、內(nèi)鏡、動脈造影檢查者。
四、治療原則
1.一般搶救措施：臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時誤吸引起窒息。必要時吸氧，出血期間應(yīng)禁食。
2.積極補充血容量
1）上消化道出血伴休克時：首要的治療措施是立即建立有效靜脈通道、立即配血。
2）迅速補充血容量：生理鹽水或葡萄糖鹽水、林格液、右旋糖酐、羥乙基淀粉，必要時及早輸入全血，以恢復(fù)有效血容量。
3）肝硬化病人：需輸新鮮血，因庫存血含氨多易誘發(fā)肝性腦病。
4）輸液速度：既要及時補充有效血容量，又要注意防止肺水腫的發(fā)生，必要時可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。
3.止血措施
�。�1）藥物治療：
1）胃、十二指腸出血：去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注
2）垂體后葉素止血治療
適用于：食管靜脈曲張破裂出血、消化性潰瘍、急性胃黏膜損害出血。
禁用于：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、孕婦。
3）急性胃黏膜損害及消化性潰瘍引起的出血。
�。�2受體阻斷劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。
質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑。
4）生長抑素：對上消化道出血止血效果較好，可減少內(nèi)臟血流量30%～40%，臨床上多用于食管胃底靜脈曲張出血。
（2）氣囊管壓迫止血：
適用于：食管胃底靜脈曲張破裂出血。
注意：持續(xù)壓迫時間最長不超過24小時。
（3）內(nèi)鏡直視下止血
�。�4）手術(shù)治療：內(nèi)科治療不能止血者，適于手術(shù)治療。
（5）介入治療：無法進行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)可考慮介入治療。
五、護理問題
1.體液不足 與上消化道出血有關(guān)。
2.活動無耐力 與上消化道出血有關(guān)。
3.恐懼 與消化道出血對生命威脅有關(guān)。
4.潛在并發(fā)癥 休克。
5.有窒息的危險 與嘔出血液反流入氣管有關(guān)；與三（四）腔氣囊管過度壓迫氣管有關(guān)。
6.特定知識缺乏 缺乏預(yù)防上消化道出血的知識。
六、護理措施
1.休息與體位：大量出血病人應(yīng)絕對臥床休息。
采取舒適體位或平臥位，可將下肢略抬高，以保證腦部供血。
嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保證呼吸道通暢。
2.治療護理:迅速建立有效靜脈通道，監(jiān)測輸液速度及時、準確地補充血容量。
給予止血類藥物。
輸液開始時宜快，必要時測定中心靜脈壓來調(diào)整輸液量和速度，避免引起急性肺水腫。
3.嚴密觀察病情變化：密切觀察生命體征的變化。
并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。
注意觀察尿量，準確記錄出入量。
4.心理護理：減輕恐懼心理。
5.三（四）腔管的護理
（1）插管前：仔細檢查確保管腔通暢。
協(xié)助醫(yī)師進行插管。
（2）留置三（四）腔管期間
1）定時測氣囊內(nèi)壓力：壓力不足達不到止血目的。
壓力過高壓迫組織引起壞死。
2）觀察有無突然發(fā)生的呼吸困難或窒息表現(xiàn)。
3）定時抽吸食管引流管、胃管：觀察出血是否停止，記錄引流液的性狀、顏色及量。
4）定時放氣
5）放置24小時后應(yīng)放氣數(shù)分鐘再注氣加壓，以免食管胃底黏膜受壓過久而致黏膜糜爛、缺血性壞死。
6）間斷應(yīng)用：氣囊壓迫一般以3～4天為限。
7）保持插管側(cè)鼻腔的清潔濕潤。
8）出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時，未再出血可考慮拔管。
6.飲食護理
1）急性大出血病人應(yīng)禁食。
2）少量出血，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。
3）止血后應(yīng)給予病人營養(yǎng)豐富、易消化的半流食、軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。
4）定時進餐，避免過饑、過飽，避免食用過冷、過熱食物，避免粗糙、刺激性食物。勸病人戒煙、酒。
7.根據(jù)病人文化水平及對疾病的了解程度，采取適宜的方法，向其介紹有關(guān)預(yù)防上消化道出血的知識，以減少出血的危險。
七、健康教育
1.心理指導(dǎo)
2.飲食指導(dǎo)
3.活動、休息指導(dǎo)
4.用藥指導(dǎo)
5.提高自我護理能力的指導(dǎo)
例題
肝硬化已4年，今日飲酒后突然大量嘔血，伴補志恍惚、煩躁不安、收縮壓降至12kpa，脈搏大于100次/分。
1）此時最有效的止血方法是
A.靜滴西咪替丁
B.胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素
C.補充血容量
D.生長抑素
E.雙氣囊三腔管壓迫止血
『正確答案』E
2）提示上消化道出血已停止的是
A.柏油樣便變稀
B.尿素氮恢復(fù)正常
C.脈搏細速
D.腸鳴音亢進
E.口渴
『正確答案』B
3）出血停止后，飲食指導(dǎo)時應(yīng)告訴他
A.不用繼續(xù)禁食
B.可以吃饅頭、軟飯
C.可以吃煮雞蛋
D.可以喝肉湯
E.可以喝小量豆?jié){
『正確答案』E
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