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第九節(jié)　血?dú)庑夭∪说淖o(hù)理

　　一、氣胸
　　胸膜腔內(nèi)積氣稱之為氣胸。
　　胸膜腔的解剖生理：臟層胸膜和壁層胸膜之間的潛在的密閉腔隙，左右各一，互不相通。內(nèi)有少量漿液、起到潤(rùn)滑作用，胸膜腔內(nèi)壓力是負(fù)壓，防止肺萎陷，維持呼吸正常。
　　氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破壁胸膜，外界空氣進(jìn)入胸膜腔所致。
　　氣胸可分為自發(fā)性、外傷性和醫(yī)源性。
　　根據(jù)臟層胸膜破壞的情況，和氣胸發(fā)生后對(duì)胸膜腔內(nèi)壓力（與大氣壓的變化）的影響，一般將氣胸分為閉合性、開放性和張力性三類。
　　（一）病因和病理
　　1.閉合性氣胸 胸內(nèi)壓仍低于大氣壓。肺萎陷的程度與胸內(nèi)壓改變相一致。隨著胸膜腔內(nèi)積氣增加，肺裂口縮小、封閉，吸氣時(shí)也不開放，氣胸趨于穩(wěn)定。
　　2.開放性氣胸 胸膜腔積氣而且氣體經(jīng)體表傷口隨呼吸自由出入胸膜腔。當(dāng)體表傷口大于氣管口徑時(shí)，空氣入量多，胸內(nèi)壓幾乎等于大氣壓，傷側(cè)肺完全萎陷，縱隔向健側(cè)移位，出現(xiàn)縱隔撲動(dòng)（吸氣時(shí)，健側(cè)負(fù)壓增大，與患側(cè)的壓力差增大，縱隔進(jìn)一步移向健側(cè)，呼氣時(shí)，兩側(cè)壓力差減小，縱隔又移回患側(cè)），影響靜脈血液回流，最終引起呼吸和循環(huán)障礙。
　　3.張力性氣胸 由于氣管、支氣管或肺損傷裂口呈活瓣?duì)�，進(jìn)入胸膜腔的空氣不斷增多，壓力逐漸升高，超過大氣壓�；紓�(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。高壓氣體經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結(jié)締組織或壁層胸膜裂傷處，進(jìn)入縱隔及面、頸、胸部皮下形成氣腫。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.閉合性氣胸 胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難，隨胸膜腔積氣量和肺萎陷程度而不同。胸膜腔少量積氣，肺萎陷30%以下者，多無明顯癥狀。大量積氣常有明顯的呼吸困難，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。
　　2.開放性氣胸 病人有明顯的呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。胸壁傷口處能聽到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。
　　3.張力性氣胸 病人表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓、意識(shí)障礙等。查體可見傷側(cè)胸部飽滿，常觸及皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，呼吸音消失。
　　（三）輔助檢查
　　1.X線檢查是診斷氣胸的重要方法，可以顯示肺臟萎陷程度，肺內(nèi)病變情況以及有無胸膜粘連、縱隔移位等。氣胸的典型X線表現(xiàn)為肺向肺門萎陷呈圓球形陰影，氣體帶聚集于胸腔外側(cè)或肺尖，局部透亮度增加，無肺紋理。氣胸延及下部則肋膈竇顯示銳利。少量氣胸，氣胸線不明現(xiàn)，可囑病人深呼氣，肺臟體積縮小，密度增高，與外帶積氣透光區(qū)形成對(duì)比，從而顯示氣胸帶。局限性氣胸在后前位X線檢查時(shí)易漏診，需在X光透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位方能見到氣胸。
　　2.肺功能檢查 急性氣胸肺萎陷大于20%時(shí)，肺容量和肺活量減低，通氣／血流比例失調(diào)，產(chǎn)生缺氧，此后通過自身調(diào)節(jié)，萎陷肺血流減少，通過吸氧，缺氧減輕。
　　（四）治療原則
　　以搶救生命為主要原則，處理包括封閉胸壁開放性傷口，通過胸腔閉式引流排除胸腔內(nèi)積氣和防止感染。積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥。
　　（五）護(hù)理問題
　　1.氣體交換受損 與胸膜腔內(nèi)壓力升高、肺萎陷以及通氣／血流比例失調(diào)有關(guān)
　　2.心搏出量減少 與縱隔偏移影響靜脈血液回流入心臟有關(guān)
　　3.低效性呼吸型態(tài) 與肺萎陷、氣道阻塞有關(guān)
　　4.疼痛 與胸膜腔內(nèi)壓力升高導(dǎo)致胸膜受牽拉、撕裂有關(guān)
　　5.有感染的危險(xiǎn) 與胸壁的完整性受損有關(guān)
　　6.潛在并發(fā)癥 復(fù)發(fā)性氣胸、血?dú)庑�、慢性氣�?span lang="EN-US">
　　（六）護(hù)理措施
　　1.一般護(hù)理 提供舒適安靜的休養(yǎng)環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，陽(yáng)光充足。如果胸腔內(nèi)氣體量少，一般無明顯呼吸困難，可不用吸氧，應(yīng)限制活動(dòng)，以臥床休息為主。如有明顯的呼吸困難，應(yīng)給予半坐臥位，并給予吸氧，必要時(shí)排氣治療。飲食方面應(yīng)給予蔬菜和水果及含粗纖維的食物，以保持大便通暢，減少大便用力引起胸膜腔內(nèi)壓力升高，延誤胸膜裂口愈合。對(duì)于劇烈咳嗽者應(yīng)給予鎮(zhèn)咳劑。
　　2.排氣治療 根據(jù)癥狀、體征及X線所見，判斷氣胸類型，是否需要進(jìn)行排氣治療。
　　（1）閉合性氣胸：閉合性氣胸氣量少于該側(cè)胸腔容積20%時(shí)，氣體可在2～3周自行吸收，可不抽氣，但宜定期作胸部X線檢查，直到氣胸消失。氣量較多時(shí)，可行胸腔閉式導(dǎo)流排氣。
　　（2）開放性氣胸：緊急處理的原則是將開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸�？墒褂脽o菌敷料，如凡士林紗布加棉墊蓋住傷口，以繃帶包扎固定；在緊急時(shí)也可利用手邊任何物品，如手帕、圍巾等將胸壁傷口緊密蓋住，直到拿來凡士林紗布為止。然后行胸腔穿刺抽氣減壓。當(dāng)凡士林紗布密閉傷口后，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無張力性氣胸的現(xiàn)象，如果出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，應(yīng)立即將敷料打開。送至醫(yī)院后應(yīng)給予輸血、補(bǔ)液糾正休克，給氧、清創(chuàng)、縫合傷口，并作胸腔閉式引流。
　　（3）張力性氣胸：由于病情嚴(yán)重危急，必需緊急進(jìn)行減壓處理。為了有效地持續(xù)排氣，一般安裝胸腔閉式引流，詳見后文。
　　3.病情觀察 對(duì)于氣胸病人應(yīng)密切觀察病情變化，如體溫升高、寒戰(zhàn)、胸痛加劇，血白細(xì)胞升高，則可能并發(fā)胸膜炎或膿氣胸，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，取痰液標(biāo)本及胸腔引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予有效抗生素抗感染治療。對(duì)于原發(fā)疾病則應(yīng)根據(jù)年齡、病情采取相應(yīng)的治療和護(hù)理。同時(shí)應(yīng)注意血壓、脈搏及呼吸的變化，如出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難、脈搏細(xì)弱等休克癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行搶救。
　　4.胸腔閉式引流及護(hù)理
　�。�1）胸腔閉式引流的目的：排除胸腔內(nèi)液體、氣體，恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使患側(cè)肺迅速膨脹，防止感染。
　�。�2）胸腔閉式引流的方法：胸腔閉式引流是胸腔內(nèi)插入引流管，管的下端置于引流瓶水中，維持引流單一方向，避免逆流，以重建胸膜腔負(fù)壓。引流氣體時(shí)，一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管；引流液體時(shí)，選在腋中線和腋后線之間的第6～8肋間。
　�。�3）胸腔引流的種類及其裝置
　　1）單瓶水封閉式引流：一個(gè)容量2000～3000ml的廣口無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌生理鹽水，兩根中空的管由橡皮塞上插入，短管為空氣通路，下口遠(yuǎn)離液面，使瓶?jī)?nèi)空氣與外界大氣相通，長(zhǎng)管一端插至水平面下3～4cm，另一端與病人的胸腔引流管連接。
　　2）雙瓶水封閉式引流：一個(gè)空瓶收集引流液，而另一個(gè)是水封瓶�？找�流瓶介于病人和水封瓶之間，引流瓶的橡皮塞上插入兩根短管，一根管子與病人胸腔引流管連接，另一根管子用一短橡皮管連接到水封瓶的長(zhǎng)管上。
　　（4）胸腔引流裝置的固定：引流管的長(zhǎng)度約1OOcm，它可垂直降到引流瓶，但不能垂下繞圈，以避免阻礙引流。可用橡皮筋或膠帶條環(huán)繞引流管，以別針穿過橡皮筋或膠帶條，再固定于床上�；�?qū)⒁�流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。引流瓶放置應(yīng)低于胸腔引流出口60cm以上，并妥善安置，以免意外翻倒。搬運(yùn)病人前，先用止血鉗夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運(yùn)。在松開止血鉗前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置。
　�。�5）維持引流通暢：引流管通暢時(shí)有氣體或液體排出，或引流瓶長(zhǎng)管中的水柱隨呼吸上下波動(dòng)。應(yīng)注意檢查引流管是否受壓、折曲、阻塞、漏氣等。引流液黏稠、有塊狀物時(shí)，應(yīng)定時(shí)擠壓引流管。
　　（6）體位與活動(dòng)：最常采用的體位是半坐臥位。如果病人躺向插管側(cè)，可在引流管兩旁墊以砂袋或折疊的毛巾，以免壓迫引流管。鼓勵(lì)病人經(jīng)常深呼吸與咳嗽，以促進(jìn)肺膨脹，促使胸膜腔氣體與液體的排出。當(dāng)病情穩(wěn)定，病人可在床上或下床活動(dòng)。若引流瓶意外打破，應(yīng)立即將胸側(cè)引流管折曲夾閉。若引流管脫落，應(yīng)迅速用無菌敷料堵塞、包扎胸壁引流管處傷口。搬動(dòng)病人時(shí)用兩把止血鉗交叉夾緊胸腔引流管。
　�。�7）胸腔引流的觀察與記錄：觀察引流液量、性狀。創(chuàng)傷后如出血已停止，引出胸液多呈暗紅色。引流液呈鮮紅色，伴有血塊，考慮胸腔內(nèi)有進(jìn)行性出血，應(yīng)當(dāng)即通知醫(yī)師，并準(zhǔn)備剖胸手術(shù)。
　�。�8）拔管指征、方法及注意事項(xiàng)
　　1）拔管指征：24小時(shí)引流液少于50ml，膿液小于1Oml，無氣體溢出，病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好，可去除引流管。
　　2）拔管方法：病人坐在床邊緣或躺向健側(cè)，囑病人深吸氣后屏氣拔管，并迅速用凡士林紗布覆蓋，再蓋上紗布，膠布固定。
　　3）注意事項(xiàng)：拔管后觀察病人有無呼吸困難，引流管口處有無滲液、漏氣，管口周圍有無皮下氣腫等。
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　　教給病人及家屬發(fā)生氣胸時(shí)的癥狀，如何避免誘發(fā)因素預(yù)防氣胸的發(fā)生，同時(shí)根據(jù)病人的理解能力，讓其能夠說出發(fā)生氣胸時(shí)的急救方法。

　　二、血胸
　　血液積聚在胸膜腔內(nèi)，稱為血胸，是胸部損傷嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可與氣胸同時(shí)存在。胸部損傷中，70%有不同程度的血胸，胸內(nèi)大出血是損傷早期死亡的一個(gè)重要原因。
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　　1.心臟和大血管受損破裂 包括主動(dòng)脈及其分支，上、下腔靜脈和肺動(dòng)、靜脈出血，出血量多而猛，如不及時(shí)救治，往往于短期內(nèi)因出血導(dǎo)致失血性休克而死亡。
　　2.胸壁血管損傷這是導(dǎo)致血胸最常見的原因，多來自肋間血管和胸廓內(nèi)血管，由于是體循環(huán)，壓力高，出血量大且不易自然停止，往往需要剖胸手術(shù)止血。
　　3.肺組織裂傷出血 由于循環(huán)壓力低出血量少且緩慢，多可自行停止。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　血胸的臨床表現(xiàn)隨出血量、出血速度、胸內(nèi)器官損傷情況及病人體質(zhì)而有所不同。少量血胸（成人積血量500ml以下）可無明顯癥狀及體征。中量血胸（積血量500～1000ml）和大量血胸（積血量1000ml以上），尤其急性出血，則呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏快弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克癥狀，以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔導(dǎo)致呼吸困難和缺氧等，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)肋間隙飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，胸部叩診呈濁音，心界向健側(cè)偏移，呼吸音減弱或消失。肺裂傷而引起的血胸病人常有咯血。
　　早期胸部損傷發(fā)現(xiàn)有血胸，必須判斷胸內(nèi)出血是否停止。以下征象提示進(jìn)行性出血：①脈搏逐漸增快、血壓下降，經(jīng)輸血補(bǔ)液等抗休克措施后，血壓不回升或升高后又迅速下降；②胸膜腔穿刺因血液凝固而抽不出血液，但連續(xù)胸部X線檢查示胸膜腔陰影繼續(xù)增大；③血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容等重復(fù)測(cè)定，持續(xù)降低；④安置胸腔閉式引流，每小時(shí)引流量超過200ml，連續(xù)3小時(shí)。
　　胸膜腔積血可引起低熱，如血胸并發(fā)感染時(shí)，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等征象。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.X線檢查 少量血胸胸部X線檢查可見肋膈角消失，下胸部不清楚。中量以上血胸，胸部X線示患側(cè)胸膜腔有大片積液陰影和縱隔移位征象，如合并氣胸時(shí)則顯示氣液平面。
　　2.胸膜腔穿刺 胸膜腔穿刺抽液不僅可以確立診斷，并且可以通過計(jì)數(shù)白細(xì)胞和細(xì)菌培養(yǎng)來明確有無繼發(fā)感染。穿刺部位多在腋后線8、9肋間，以抽盡積血為原則。血胸感染化膿時(shí)，抽出液為膿性，每次胸膜腔穿刺抽出液均應(yīng)做涂片、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以獲得更可靠的診斷。
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　　非進(jìn)行性血胸可根據(jù)積血量多少，行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流�？紤]胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)開胸探查。
　�。ㄎ澹┳o(hù)理問題
　　1.低效性呼吸型態(tài) 與肺受壓萎陷、氣道阻塞有關(guān)
　　2.心搏出量減少 與胸膜腔內(nèi)積血、出血量多致有效循環(huán)血量減少有關(guān)
　　3.氣體交換受損 與肺萎陷、循環(huán)血量減少致通氣／血流比例失調(diào)有關(guān)
　　4.體液不足 與血液丟失有關(guān)
　　（六）護(hù)理措施
　　1.提供舒適安靜的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，安慰病人，解除病人的緊張情緒，幫助病人樹立信心。
　　2.如出血量少，嚴(yán)密觀察生命體征變化。對(duì)于出血量多的病人，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀，血壓、脈搏、胸腔引流量及色澤并做好記錄，必要時(shí)予以吸氧，氧流量2～4L／min，如出血已自行停止，病情穩(wěn)定者，可作胸膜腔穿刺術(shù)，盡可能抽凈積血，或作胸腔閉式引流，促使肺擴(kuò)張，改善呼吸功能。遵醫(yī)囑給予抗生素、輸血補(bǔ)液，預(yù)防并發(fā)膿胸及糾正低血容量。如有進(jìn)行性出血，應(yīng)作好剖胸止血術(shù)的準(zhǔn)備工作，持續(xù)作中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)補(bǔ)足血容量，糾正休克。
　　3.對(duì)于已感染的血胸，遵醫(yī)囑早期給予抗生素抗感染治療，及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。同時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維生素，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡等全身支持治療。
　　4.少量凝固性血胸，通過胸部理療多可吸收，不需手術(shù)；但中等以上凝固性血胸，除可繼發(fā)感染外，尚可發(fā)展為機(jī)化性血胸，影響肺功能，應(yīng)及早剖胸清除積血和血塊。血塊機(jī)化形成機(jī)化性血胸后，可于傷后4～6周行胸膜纖維板剝除術(shù)，過早則纖維層尚未形成.過晚則纖維層與肺組織之間可能產(chǎn)生緊密粘連，剝除時(shí)出血多。
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　　1.胸部損傷病人需要作胸膜腔穿刺、閉式胸腔引流，操作前向病人或家屬說明治療的目的、意義，以取得配合。
　　2.向病人說明深呼吸、有效咳嗽的意義，鼓勵(lì)病人深呼吸、有效咳嗽。
　　3.告知病人肋骨骨折愈合后，損傷恢復(fù)期間胸部仍有輕微疼痛，活動(dòng)不適時(shí)疼痛可能會(huì)加重，但不影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)鍛煉及活動(dòng)。
　　4.胸部損傷后出現(xiàn)肺容積顯著減少或嚴(yán)重肺纖維化的病人，活動(dòng)后可能出現(xiàn)氣短癥狀，囑咐病人戒煙并減少或避免刺激物的吸入。
　　5.心肺損傷嚴(yán)重者，定期來院復(fù)診。
　　練習(xí)題：
　　1.搬動(dòng)閉式胸腔引流病人時(shí)，最重要的是
　　A.保證引流管通暢
　　B.夾緊引流管，暫停引流
　　C.注意管內(nèi)水柱波動(dòng)情況
　　D.引流瓶不要高于病人胸腔平面
　　E.避免引流管受壓、折曲
　　『正確答案』B

　　2.開發(fā)性氣胸急救處理首先采取的措施是
　　A.清創(chuàng)縫合術(shù)
　　B.閉式胸腔引流
　　C.封閉傷口
　　D.吸氧、輸血、補(bǔ)液
　　E.胸腔穿刺
　　『正確答案』C

　　3.下列哪一項(xiàng)不是閉式胸腔引流的目的
　　A.排除胸腔滲液及氣體
　　B.促進(jìn)肺復(fù)張
　　C.促使胸膜腔閉合
　　D.減輕胸壁疼痛
　　E.預(yù)防胸腔感染
　　『正確答案』D

　　4.閉合性胸部損傷后出現(xiàn)嚴(yán)重皮下氣腫和極度呼吸困難首先應(yīng)考慮為
　　A.肋骨骨折
　　B.肺挫傷
　　C.創(chuàng)傷性窒息
　　D.張力性氣胸
　　E.血胸
　　『正確答案』D

　　5.張力性氣胸的急救處理首先應(yīng)
　　A.氣管內(nèi)插管輔助呼吸
　　B.輸血、輸液治療休克
　　C.立即排氣解除胸膜腔的高壓狀態(tài)
　　D.剖胸探查
　　E.氣管切開
　　『正確答案』C

　　6.檢查閉式胸腔引流是否通暢，最簡(jiǎn)單的方法是觀察
　　A.引流管有無受壓
　　B.引流是否過長(zhǎng)
　　C.引流管有無扭曲
　　D.引流管是否滑脫
　　E.水封瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)玻璃的水柱有無波動(dòng)
　　『正確答案』E

　　7.閉式胸腔引流裝置的處理，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的
　　A.病人取半臥位
　　B.保持引流管通暢
　　C.引流瓶不能高于病人胸腔平面
　　D.觀察記錄引流物的量及性質(zhì)
　　E.引流瓶?jī)?nèi)短玻璃管與引流管相接，長(zhǎng)管開放
　　『正確答案』E