衛(wèi)生資格考試吧

第五節(jié)　病毒性肝炎病人的護(hù)理

　　病毒性肝炎簡(jiǎn)稱肝炎：由多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的全身性疾病。
　　分型：肝炎病毒有甲型
　　乙型
　　丙型
　　丁型及戊型
　　特點(diǎn)：甲型及戊型主要表現(xiàn)為急性肝炎
　　部分乙型、丙型及丁型可轉(zhuǎn)化為慢性肝炎并可發(fā)展為肝硬化，且與肝癌的發(fā)生有密切的關(guān)系

　　一、病因與流行病學(xué)
　　1.病原：各種嗜肝病毒感染所致
　　2.流行病學(xué)：
　　1）傳染源　各型肝炎病毒攜帶者和各型肝炎病人
　　2）傳播途徑：經(jīng)糞—口途徑傳播：甲型肝炎和戊型肝炎
　　污染水源或食物可引起暴發(fā)流行
　　有季節(jié)性
　　經(jīng)血液途徑傳播：乙型肝炎
　　丙型肝炎
　　丁型肝炎
　　母嬰傳播：乙型肝炎重要傳播途徑

　　二、臨床表現(xiàn)
　　潛伏期：甲型肝炎：5～45天，平均30天
　　乙型肝炎：30～180天，平均70天
　　丙型肝炎：15～150天，平均50天
　　丁型肝炎：28～140天
　　戊型肝炎：10～70天，平均40天
　�。ㄒ唬┘毙愿窝�
　　急性肝炎分為兩型：急性黃疸型肝炎
　　急性無(wú)黃疸型肝炎
　　1.急性黃疸型肝炎：典型的臨床表現(xiàn)分三期：
　�。�1）黃疸前期：平均5～7天
　　表現(xiàn)：1）消化：食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹腹痛和腹瀉
　　2）全身：畏寒、發(fā)熱、疲乏及全身不適等。
　　甲型及戊型肝炎：起病較急，常38℃以上的發(fā)熱。
　　乙型肝炎：起病較緩慢，多無(wú)發(fā)熱或發(fā)熱不明顯
　�。�2）黃疸期：持續(xù)2～6周
　　1）尿色加深如濃茶樣
　　2）鞏膜和皮膚黃染，約2周達(dá)到高峰。
　　3）有短暫糞便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩等肝內(nèi)阻塞性黃疸的表現(xiàn)。
　　體征：肝大質(zhì)地軟，有輕度壓痛及叩擊痛
　　部分病人有輕度脾大。
　　（3）恢復(fù)期：平均持續(xù)4周
　　黃疸逐漸消退
　　肝脾回縮
　　肝功能逐漸恢復(fù)正常。
　　2.急性無(wú)黃疸型肝炎：
　　較黃疸型肝炎多見(jiàn)。
　　主要表現(xiàn)：為消化道癥狀
　　此類型常不易被發(fā)現(xiàn)，成為容易被忽略的重要傳染源。
　�。ǘ�）慢性肝炎：病程超過(guò)半年者
　　常見(jiàn)：乙、丙、丁型肝炎。
　　表現(xiàn)：通常無(wú)發(fā)熱，癥狀類似急性肝炎。
　　體征：面色灰暗
　　蜘蛛痣，肝掌
　　肝脾大
　�。ㄈ�）重型肝炎：是一種最為嚴(yán)重的臨床類型，病死率可高達(dá)50%～80%
　　1.重型肝炎分型：以慢性重型肝炎最為常見(jiàn)
　　①急性重型肝炎：起病較急
　　早期即出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)
　　病后10天內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病、肝臟明顯縮小、肝臭
　　②亞急性重型肝炎：此型病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，易發(fā)展成為壞死性肝硬化。
　　③慢性重型肝炎：慢性肝炎或肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的重型肝炎
　　2.重型肝炎的誘因
　　①病后勞累
　　②感染
　　③長(zhǎng)期大量酗酒或病后酗酒
　　④服用對(duì)肝臟有損害的藥物
　　⑤合并妊娠
　　3.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為肝衰竭
　　①黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171μmol/L
　　②肝臟進(jìn)行性縮小，出現(xiàn)肝臭
　　③出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）低于40%
　　④迅速出現(xiàn)腹水、中毒性鼓腸
　　⑤精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
　　早期可出現(xiàn)計(jì)算能力下降，定向障礙
　　精神行為異常，煩躁不安
　　嗜睡，撲翼樣震顫等
　　晚期可發(fā)生昏迷，深反射消失
　　⑥肝腎綜合征：出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿，電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，血尿素氮升高等。
　�。ㄋ模┯倌懶透窝祝河址Q毛細(xì)膽管炎型肝炎
　　自覺(jué)癥狀較輕，黃疸較深
　　全身皮膚瘙癢
　　糞便顏色變淺或灰白色
　�。ㄎ澹└窝缀蟾斡不�
　　肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展為肝硬化
　　表現(xiàn)為肝功能異常及門(mén)靜脈高壓征。

　　三、輔助檢查
　　（一）血清檢查
　　1.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：判定肝細(xì)胞損害的重要指標(biāo)
　　1）急性黃疸型肝炎常明顯升高
　　2）慢性肝炎可持續(xù)或反復(fù)升高；
　　3）重型肝炎時(shí)因大量肝細(xì)胞壞死，ALT隨黃疸迅速加深而下降，稱為膽-酶分離
　　2.天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高
　　3.血清白蛋白下降、球蛋白升高和A/G比值下降，見(jiàn)于慢性肝病。
　　4.黃疸型肝炎時(shí)：直接和間接膽紅素均升高
　　淤膽型肝炎：以直接膽紅素升高為主
　　5.凝血酶原活動(dòng)度（PTA）檢查
　　PTA與肝損程度成反比，可用于重型肝炎臨床診斷及預(yù)后判斷
　　重型肝炎PTA常＜40%，PTA愈低，預(yù)后愈差
　　6.血氨濃度檢測(cè)：肝性腦病，可有血氨升高
　　（二）尿膽紅素檢測(cè)
　　黃疸型肝炎：尿膽原和尿膽紅素明顯增加
　　淤膽型肝炎：尿膽紅素增加
　　尿膽原減少或陰性
　�。ㄈ�）肝炎病毒病原學(xué)（標(biāo)記物）檢測(cè)
　　1.甲型肝炎：
　　1）血清抗-HAV-IgM：甲肝病毒（HAV）近期感染的指標(biāo)
　　是確診甲型肝炎最主要的標(biāo)記物
　　2）血清抗-HAV-IgG：甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV的病人
　　為保護(hù)性抗體。
　　2.乙型肝炎：
　�。�1）表面抗原（HBsAg）與表面抗體（抗-HBs）：
　　1）HBsAg陽(yáng)性：見(jiàn)于乙肝病毒（HBV）感染者
　　HBV感染后3周血中首先出現(xiàn)HBsAg
　　2）抗-HBs陽(yáng)性：預(yù)防接種乙型肝炎疫苗后
　　過(guò)去感染HBV并產(chǎn)生免疫力的恢復(fù)者
　　（2）e抗原（HBeAg）HBeAg陽(yáng)性---提示HBV復(fù)制活躍，傳染性較強(qiáng)
　�。�3）核心抗原（HBcAg）：
　　HBcAg：主要存在于受感染的肝細(xì)胞核內(nèi)
　　如檢測(cè)到HBcAg，表明HBV有復(fù)制，因檢測(cè)難度較大，故較少用于臨床常規(guī)檢測(cè)
　�。�4）乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）和DNAP（DNA聚合酶）：
　　1）反映HBV感染最直接、最特異和最靈敏的指標(biāo)。
　　2）兩者陽(yáng)性提示HBV的存在、復(fù)制，傳染性強(qiáng)
　　3）HBV DNA定量檢測(cè)有助于抗病毒治療病例選擇及判斷療效。
　　乙肝血清學(xué)檢查結(jié)果是考核的重點(diǎn)，應(yīng)該歸納記憶：
　　①提示乙肝感染的標(biāo)志：HBsAg陽(yáng)性、血清HBcAg陽(yáng)性、血清HBeAg陽(yáng)性、血清HBV DNA（乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸） 和DNAP；
　　②提示乙肝感染恢復(fù)的標(biāo)志：HBsAb陽(yáng)性
　　3.丙型肝炎
　�。�1）丙型肝炎病毒核糖核酸（HCV RNA）：在病程早期即可出現(xiàn)
　　而于治愈后很快消失
　�。�2）丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV）：
　　丙肝病毒（HCV）感染的標(biāo)記
　　抗-HCV-IgM見(jiàn)于丙型肝炎急性期，病愈后可消失。
　　4.丁型肝炎：血清或肝組織中的HDVAg和（或）HDV RNA陽(yáng)性有確診意義
　　5.戊型肝炎：抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG
　　近期感染指標(biāo)，需結(jié)合臨床進(jìn)行判斷

　　四、治療原則
　　病毒性肝炎目前仍無(wú)特效治療。
　　治療原則：綜合性治療
　　以休息、營(yíng)養(yǎng)為主；輔以適當(dāng)藥物治療；
　　避免使用損害肝臟的藥物。
　�。ㄒ唬└綦x
　　1.甲、戊型肝炎：按腸道傳染病隔離3～4周
　　2.乙、丙、丁型肝炎：按血源性傳染病及接觸傳染病隔離
　　3.為阻斷母嬰傳播，對(duì)新生兒最適宜的預(yù)防方法是應(yīng)用乙肝疫苗+高效價(jià)乙肝免疫球蛋白注射。
　�。ǘ�）休息 急性肝炎的早期，應(yīng)住院或臥床休息。
　　慢性肝炎適當(dāng)休息
　　病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動(dòng)靜結(jié)合
　　恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)，但要避免過(guò)勞，以利康復(fù)
　　（三）飲食
　　1.急性肝炎應(yīng)進(jìn)易消化、維生素含量豐富的清淡食物
　　2.嘔吐者，可靜脈滴注葡萄糖及維生素C。
　　3.慢性肝炎患者宜高蛋白飲食（肝性腦病時(shí)，應(yīng)限制蛋白入量），但應(yīng)注意不要攝食過(guò)多，以防發(fā)生脂肪肝等。
　�。ㄋ模┧幬镏委�
　　1.急性肝炎：主要是支持療法和對(duì)癥治療。
　　可選用西藥或中草藥進(jìn)行治療。
　　2.慢性肝炎（包括乙型、丙型、丁型）：抗病毒
　　調(diào)整免疫
　　保護(hù)肝細(xì)胞
　　3.重型肝炎：加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)行監(jiān)護(hù)，密切觀察病情。
　　預(yù)防和治療各種并發(fā)癥等綜合措施并加強(qiáng)支持療法

　　五、護(hù)理問(wèn)題
　　1.體溫過(guò)高 與病毒感染有關(guān)。
　　2.腹瀉 與消化功能不良有關(guān)。
　　3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲不振，惡心嘔吐有關(guān)。
　　4.活動(dòng)無(wú)耐力 與慢性病消耗有關(guān)。
　　5.舒適的改變：瘙癢 與黃疸有關(guān)。
　　6.體液過(guò)多 與肝硬化、低蛋白有關(guān)
　　7.有感染的危險(xiǎn) 與慢性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)
　　8.意識(shí)障礙 與肝性腦病有關(guān)
　　9.潛在的并發(fā)癥：消化道出血 與食道胃底靜脈曲張有關(guān)
　　10.潛在的并發(fā)癥：肝性腦病 與血氨增高有關(guān)
　　11.社交孤立 與疾病被部分社會(huì)群體排斥有關(guān)

　　六、護(hù)理措施
　�。ㄒ唬┳龊酶綦x避免傳染他人
　　甲肝、戊肝的病人要進(jìn)行消化道隔離，囑病人注意個(gè)人衛(wèi)生，餐前、便后要洗手；
　　乙肝、丙肝和丁肝病人要進(jìn)行血液體液隔離。
　�。ǘ�）休息與活動(dòng)
　　1.急性肝炎、慢性肝炎活動(dòng)期、重型肝炎應(yīng)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率，增加肝臟的血流量，有利于肝細(xì)胞修復(fù)。
　　2.待癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸減輕、肝功能改善后，逐漸增加活動(dòng)量，以不感疲勞為度。
　　3.肝功能正常1～3個(gè)月后可恢復(fù)日常活動(dòng)及工作，但仍應(yīng)避免過(guò)度勞累和重體力勞動(dòng)。
　�。ㄈ�）飲食護(hù)理
　　1.肝炎急性期：宜進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)
　　2.黃疸消退期：可逐漸增加飲食，避免暴飲暴食，少食多餐。
　　補(bǔ)充蛋白質(zhì)，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主
　　碳水化合物，以保證足夠熱量；
　　脂肪以耐受為限，多選用植物油；
　　多食水果、蔬菜等含維生素豐富的食物。
　　3.肝炎后肝硬化、重型肝炎：
　　血氨偏高時(shí)的飲食要求參照 “肝性腦病”的飲食要求
　　4.要避免長(zhǎng)期攝入高糖高熱量飲食，尤其有糖尿病傾向和肥胖者，以防誘發(fā)糖尿病和脂肪肝
　　（四）病情觀察
　　1.觀察有無(wú)精神或神志的改變，警惕肝性腦病的發(fā)生
　　2.觀察有無(wú)出血傾向，皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，有無(wú)黑便嘔血等
　　3.觀察黃疸有無(wú)消退或加重；觀察水腫有無(wú)消退或加重
　　4.監(jiān)測(cè)肝功，重癥病人應(yīng)注意有無(wú)膽酶分離
　　5.對(duì)于肝性腦病者應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征
　　（五）皮膚護(hù)理
　　1.保持周?chē)�環(huán)境清潔，為緩解或控制病人的皮膚癢感，可溫水擦拭。
　　2.保護(hù)皮膚的完整性，避免抓傷皮膚，保持指甲平整，必要時(shí)入睡帶手套，防干裂，選用中性肥皂或浴液清潔皮膚，暫時(shí)不用化妝品。
　　3.預(yù)防感染：
　�。�六）水腫的護(hù)理：腹水病人給予半臥位
　　準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量
　　監(jiān)測(cè)體重或腹圍
　　防止皮膚壓瘡
　　遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食
　　（七）心理護(hù)理

　　七、健康教育
　　1.向病人及家屬宣傳病毒性肝炎的家庭護(hù)理和自我保健知識(shí)
　　2.進(jìn)行預(yù)防疾病指導(dǎo)：甲型和戊型肝炎應(yīng)預(yù)防消化道傳播
　　乙、丙、丁型肝炎預(yù)防重點(diǎn)則在于防止通過(guò)血液和體液傳播。
　　3.預(yù)防接種：甲型肝炎，易感者可接種甲型肝炎疫苗，對(duì)接觸者可接種人血清免疫球蛋白，以防止發(fā)病。
　　小結(jié) 甲型病毒性肝炎與乙肝病毒性肝炎應(yīng)加以對(duì)比，區(qū)別記憶
　　甲型病毒性肝炎與乙肝病毒性肝炎的區(qū)別

　　例題
　　1.某幼兒班，近半個(gè)月連續(xù)發(fā)現(xiàn)10余名3～4歲幼兒精神不振，食欲差，其中5名兒童出現(xiàn)發(fā)熱，鞏膜黃染。對(duì)于未患病幼兒，下列哪種處理最適宜
　　A.立即疏散該班
　　B.立即檢查肝功能
　　C.立即注射甲肝疫苗
　　D.立即注射乙肝疫苗
　　E.立即注射甲肝疫苗和免疫球蛋白
　　『正確答案』E

　　2.乙型病毒性肝炎的最主要傳播途徑是
　　A.經(jīng)呼吸道傳播
　　B.經(jīng)消化道傳播
　　C.經(jīng)血液傳播
　　D.經(jīng)注射傳播
　　E.經(jīng)生活密切接觸傳播
　　『正確答案』C

　　3.下列那組血清學(xué)檢查結(jié)果提示乙型肝炎有較大的傳染性
　　A.HbeAb陽(yáng)性、HbsAb陽(yáng)性
　　B.HBsAb 陽(yáng)性、HbcAb陽(yáng)性
　　C.HbsAb陽(yáng)性、HbeAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性
　　D.HBsAg陽(yáng)性、HbeAg陽(yáng)性
　　E.HBsAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性
　　『正確答案』D