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第六章　皮膚及皮下組織疾病病人的護理

　　感染的特點：混合感染、局部癥狀體征、全身表現(xiàn)
　　皮膚和皮下組織結(jié)構(gòu)：皮膚分為表皮層、真皮層、皮下組織和皮膚的內(nèi)含組織。表皮在皮膚的最外層。在外側(cè)是角質(zhì)層，最里面的一層是基底層。真皮乳頭象手指狀伸入表皮，兩者之間犬牙交錯，牢固地鑲嵌在一起。真皮主要由結(jié)締組織構(gòu)成，其中尚有豐富的血管、淋巴管及毛發(fā)、皮脂腺、汗腺及肌肉。皮下組織由真皮下部延續(xù)而來，由疏松的結(jié)締組織及脂肪小葉構(gòu)成。皮下脂肪層是儲藏能量的倉庫，又是熱的良好絕緣體，此外還可緩沖外來的沖擊，保護內(nèi)臟器官。皮膚的內(nèi)含組織則包括毛發(fā)、爪甲、皮脂腺、汗腺皮膚的平滑肌、血管、淋巴管及神經(jīng)等

第一節(jié)　皮膚及皮下組織化膿性感染病人的護理

　　一、癤
　　癤是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴散至皮下組織。癤常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的頭、面部、頸部、背部等。其發(fā)病與皮膚不潔、擦傷、局部摩擦、環(huán)境溫度較高或人體抗感染能力低下相關(guān)。致病菌以金黃色葡萄球菌為主。
　�。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
　　1.初起時，局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸增大呈圓錐形隆起，數(shù)日后結(jié)節(jié)中央因組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色膿栓，膿栓脫落后破潰流膿。膿液流盡后局部炎癥即可消退愈合。
　　2.癤一般無全身癥狀。
　　3.面部“危險三角區(qū)”的癤受到擠壓時，細菌可沿眼靜脈和內(nèi)眥靜脈進入顱內(nèi)的海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)眼部及其周圍組織的紅腫和疼痛，并有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛，甚至昏迷，死亡率很高。
　　（二）治療原則
　　1.炎癥早期紅腫階段局部涂以2%碘酒，或采用熱敷或物理療法（超短波或紅外線），亦可外敷軟膏等方法促使炎癥消退。
　　2.已形成膿腫，須及時切開引流。
　�。ㄈ�）健康教育
　　保持皮膚清潔，避免表皮受傷。嚴(yán)禁擠壓面部危險三角區(qū)的癤，以免引起顱內(nèi)海綿狀靜脈竇炎。

　　二、癰
　　癰是多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成。多見于成年人，常發(fā)生在皮膚較厚的頸部和背部（對口瘡\搭背）。抵抗力低的人群，癰的發(fā)生與皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下有關(guān)。致病菌以金黃色葡萄球菌為主。
　　（一）臨床表現(xiàn)
　　初起為小片皮膚硬腫，色暗紅，表面可有數(shù)個凸出點或膿點，疼痛較輕。繼之皮膚腫硬范圍增大，周圍出現(xiàn)浸潤性水腫，局部疼痛加重，伴引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛，有明顯的全身癥狀。隨著感染區(qū)膿點增大、增多，中央部位破潰出膿，壞死脫落，瘡口呈蜂窩狀。血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例明顯增加。嚴(yán)重者可致全身性化膿性感染而危及生命。
　�。ǘ�）治療原則
　　1.局部處理初期只有紅腫時，局部可涂以2%碘酒或藥物外敷。皮膚呈紫褐色或已破潰流膿時，應(yīng)在靜脈麻醉下手術(shù)切開排膿，清除壞死組織。術(shù)后加強換藥。促進肉芽生長。
　　2.全身治療包括休息、加強營養(yǎng)和給予足量和有效的廣譜抗生素以控制感染。

　　三、急性蜂窩織炎
　　急性蜂窩織炎是指皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的一種急性化膿性感染。常因皮膚或軟組織損傷而引起，亦可由局部化膿性感染灶擴散而發(fā)生。致病菌多為溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌或其他類型鏈球菌等。感染灶近側(cè)的淋巴結(jié)亦常被累及，可引起膿毒血癥或菌血癥。
　�。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
　　表淺的（皮下）急性蜂窩織炎，局部有紅、腫、熱和劇痛，中央?yún)^(qū)呈暗紅色，邊緣稍淡，與周圍正常皮膚無明顯分界，壓痛明顯。
　　深部急性蜂窩織炎局部皮膚紅腫雖不明顯，但有局部組織腫脹和深壓痛，有明顯的全身癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、乏力、血白細胞計數(shù)增高等。
　　口底、頜下與頸部的急性蜂窩織炎，易致喉頭水腫或壓迫氣管，引起呼吸困難甚至窒息。
　　產(chǎn)氣性急性蜂窩織炎由厭氧菌所致的急性蜂窩織炎，常發(fā)生在易被腸道或泌尿生殖道排出物污染的會陰部或下腹部傷口處，表現(xiàn)為進行性的皮膚、皮下組織及深筋膜壞死，破潰后膿液有惡臭，局部有捻發(fā)音。
　�。ǘ�）治療原則
　　1.局部制動，中西藥濕、熱敷，理療；膿腫形成應(yīng)切開引流。
　　2.改善全身營養(yǎng)狀況；及時應(yīng)用有效抗生素。
　　3.對厭氧菌感染者，用3%過氧化氫溶液沖洗傷口和濕敷。
　　4.口底、頜下的急性蜂窩織炎張力特別高，應(yīng)盡早切開減壓，以防喉頭水腫，氣管受壓而窒息。

　　四、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎
　　急性淋巴管炎指致病菌從皮膚、黏膜的破損處或其他感染病灶侵入淋巴管，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。若急性淋巴管炎擴散至局部淋巴結(jié)或化膿性感染經(jīng)淋巴管蔓延至所屬區(qū)域淋巴結(jié)，即為急性淋巴結(jié)炎。致病菌主要是溶血性鏈球菌。
　�。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
　　1.急性淋巴管炎分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎。
　　網(wǎng)狀淋巴管炎即為丹毒。起病急、進展快，先有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等全身癥狀，繼之局部出現(xiàn)片狀紅疹，顏色鮮紅，中央較淡、邊界清楚并略隆起。紅腫向周圍蔓延時，中央紅色消退、脫屑，顏色轉(zhuǎn)為棕黃；有時可發(fā)生水皰，局部有燒灼樣痛。常伴有周圍淋巴結(jié)腫大和疼痛。感染加重可導(dǎo)致全身膿毒血癥。下肢丹毒反復(fù)發(fā)作可使淋巴管受阻而發(fā)生象皮腫。
　　管狀淋巴管炎分淺、深兩種。淺層急性淋巴管炎，在病灶表面出現(xiàn)一條或多條“紅線”，硬而有壓痛。深層急性淋巴管炎不出現(xiàn)紅線，但患肢腫脹、有條形壓痛區(qū)。兩種淋巴管炎都可能伴有全身癥狀。
　　2.急性淋巴結(jié)炎輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大，略有壓痛，重者局部有紅、腫、熱、痛，甚至形成膿腫并伴有全身癥狀。
　�。ǘ�）治療原則
　　積極治療原發(fā)病灶，全身應(yīng)用有效抗生素，局部外敷、理療，以促進炎癥消退。急性淋巴結(jié)炎一旦形成膿腫則要切開引流。丹毒有接觸傳染性，應(yīng)予以接觸隔離。

　　五、皮膚及皮下組織化膿性感染的護理
　　（一）護理問題
　　1.體溫過高與細菌感染有關(guān)
　　2.疼痛與炎癥刺激有關(guān)
　　3.潛在并發(fā)癥膿毒血癥、窒息
　　4.皮膚完整性受損與局部細菌感染有關(guān)
　　（二）護理措施
　　1.控制感染，維持正常體溫
　�。�1）遵醫(yī)囑及時、合理應(yīng)用抗生素，采集創(chuàng)面分泌物作細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。
　�。�2）膿腫切開引流后，保持引流通暢，及時換藥，促進創(chuàng)口愈合。對厭氧菌感染者，以過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面和濕敷。
　�。�3）對高熱者進行物理降溫，必要時用退熱藥。多飲水，靜脈輸液并記錄24小時出入量。
　�。�4）充分休息，加強營養(yǎng)。
　　2.患肢抬高并制動，指導(dǎo)病人放松療法，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。
　　3.防治并發(fā)癥：觀察病情變化，注意病人有無寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、意識障礙，脈搏細速和呼吸急促，復(fù)查血白細胞計數(shù)和血液細菌培養(yǎng)，若發(fā)現(xiàn)全身化膿性感染現(xiàn)象，及時報告醫(yī)師并配合救治。