第十節(jié) 結(jié)核病病人的護(hù)理
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在所有傳染性疾病中，結(jié)核病是成年人的首要死亡原因。
一、肺結(jié)核病人的護(hù)理
肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。
結(jié)核分枝桿菌可侵及全身多個(gè)臟器，但以肺部最為常見。
排菌肺結(jié)核病人為重要傳染源。
�。ㄒ唬┎∫颍�結(jié)核分枝桿菌感染：
結(jié)核菌的特性：1.屬分支桿菌，染色具有抗酸性。
2.抵抗力強(qiáng)：在陰濕處能生存5個(gè)月以上；但在烈日曝曬下2h或煮沸1min能被殺死。
3.傳播途徑：主要經(jīng)呼吸道傳播，傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人。
4.生長緩慢：結(jié)核菌侵入人體后4～8周方可產(chǎn)生免疫反映。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.癥狀
（1） 全身毒性癥狀：常有午后低熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重下降等。
�。�2）呼吸系統(tǒng)癥狀：
1）咳嗽，咳痰，早期多為干咳、繼發(fā)感染時(shí)痰液呈黏液膿性且量增多；
2）咯血：咯血量不等，多次或大咯血可發(fā)生失血性休克；
3）胸痛：并隨呼吸和咳嗽而加重；
4）漸進(jìn)性呼吸困難。
2.體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱
語顫增強(qiáng)
叩診：呈濁音
聽診：呼吸音減弱
慢性纖維空洞型肺結(jié)核可有胸廓塌陷，縱隔、氣管向患側(cè)移位。
* 四、有關(guān)檢查
�。ㄒ唬┨到Y(jié)核菌檢查
確診肺結(jié)核最特異的最簡便的方法。痰菌陽性說明病灶是開放的。
�。ǘ�X線檢查
是早期診斷肺結(jié)核的主要方法，且可觀察病情變化及治療效果。
�。ㄈ┙Y(jié)核菌素試驗(yàn)
目的：測定人體是否受過結(jié)核菌感染。
純結(jié)素（PPD）試驗(yàn)
方法：通常取0.1ml純結(jié)素，皮內(nèi)注射，注射后48～72h觀察結(jié)果。
結(jié)果：測量皮膚硬結(jié)的直徑
1）小于
2）5～
3）10～
4）≥
判斷
1陽性反應(yīng)：
1）結(jié)素試驗(yàn)陽性僅表示結(jié)核感染，并不一定患��；
2）若呈強(qiáng)陽性，常提示活動性結(jié)核��；
3）3歲以下強(qiáng)陽性者，應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核病，須予治療。
2陰性反應(yīng)：
1）提示沒有結(jié)核菌感染；
2）人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制情況，如麻疹、百日咳、嚴(yán)重結(jié)核�。�
3）各種危重病人、營養(yǎng)不良、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者和老年人；
3.纖維支氣管鏡檢查：對本病診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。
（四）治療原則
1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療
化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療。
（1）常用藥物
殺菌劑：異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺。
抑菌劑：對氨水楊酸、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。
�。�2）化療方法：
1）常規(guī)療法：使用異煙肼、鏈霉素和對氨水楊酸12～18個(gè)月。
2）短程療法：聯(lián)合用異煙肼、利福平等2個(gè)以上殺菌劑，6～9個(gè)月。
3）強(qiáng)化階段：在開始的1～3個(gè)月內(nèi)，每天用藥。其后是鞏固階段，每周2次用藥至療程結(jié)束。
2.對癥處理
（1）高熱或大量胸腔積液者：短期加用糖皮質(zhì)激素如潑尼松。
目的：以減輕炎癥和變態(tài)反應(yīng)，促進(jìn)滲出液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。
�。�2）咯血
1）小量咯血—安靜止血，患側(cè)臥位，止咳，鎮(zhèn)靜
注意：年老體弱、肺功能不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。
2）咯血較多時(shí)—--患側(cè)臥位
給予腦垂體后葉素5U加入50%葡萄糖40ral中，緩慢靜注。此藥同時(shí)引起冠狀動脈和子宮平滑肌收縮，故高血壓、冠心病及孕婦禁用此藥。
3）咯血窒息是咯血致死的主要原因。
�。�3）胸腔穿刺
1）結(jié)核性胸膜炎病人需及時(shí)抽液以緩解癥狀。
2）一般每次抽液量不超過
�。ㄎ澹┳o(hù)理問題
1.活動無耐力 與活動性肺結(jié)核有關(guān)。
2.知識缺乏 缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識。
3.體溫過高 與急性血行播散型肺結(jié)核、干酪型肺炎等有關(guān)。
4.有傳染的危險(xiǎn) 與開放性肺結(jié)核有關(guān)。
5.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。
6.有窒息的危險(xiǎn)與大咯血有關(guān)。
（六）護(hù)理措施
1.做好隔離，預(yù)防傳染
1）消毒隔離：痰菌（+）進(jìn)行呼吸道隔離、室內(nèi)通風(fēng)、外出戴口罩。
2）控制傳染源：注意打噴嚏，防飛沫傳染，囑病人不隨地吐痰，將痰吐在紙上用火焚燒，消毒餐具。
3）保護(hù)易感人群：
接種卡介苗，減少肺結(jié)核的發(fā)生
藥物預(yù)防：在開放性肺結(jié)核（即排菌者）的家庭內(nèi)，對結(jié)素試驗(yàn)陽性且與病人密切接觸的成員、結(jié)素試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)為陽性的兒童可服用異煙肼預(yù)防。
2.促進(jìn)身心恢復(fù)
3.觀察化療藥物不良反應(yīng)
利福平可：黃疸、轉(zhuǎn)氨酶一過性升高及變態(tài)反應(yīng)
鏈霉素：耳聾和腎功能損害
對氨基水楊酸：胃腸道刺激、變態(tài)反應(yīng)
異煙肼：周圍神經(jīng)炎、中毒性反應(yīng)
乙胺丁醇：出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎
4.營養(yǎng)：
原則：高熱量、富含維生素、高蛋白質(zhì)，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)病灶愈合。
5.做好高熱病人護(hù)理
6.咯血護(hù)理
�。�1）心里護(hù)理
�。�2）安排休息：
1）一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。
2）大咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，減少翻動，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣，對肺結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。
�。�3）及時(shí)應(yīng)用藥物，注意避免藥物禁忌和不良反應(yīng)。
（4）飲食：
1）大咯血者暫禁食。
2）小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。
3）多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。
�。�5）做好窒息的預(yù)防及搶救配合
①密切觀察病情變化，咯血時(shí)不要屏氣，應(yīng)盡量將血輕輕咯出，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞、窒息。
②準(zhǔn)備好搶救用品，一旦出現(xiàn)窒息：
A立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出
B迅速用機(jī)械吸引，以清除呼吸道內(nèi)積血，必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。
③氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸。
給予高流量吸氧，按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。
重點(diǎn)記憶肺結(jié)核病人大咯血出現(xiàn)窒息的處理方法：
頭低足高俯臥位，清除淤血輕拍背，
必要?dú)獠寤驓馇校瑲獾劳〞呈鞘孜唬?span lang="EN-US">
吸氧濃度要增高，呼吸興奮效果好。
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1.要管理和控制病人：
2.指導(dǎo)病人防止疾病傳播
①有條件的病人應(yīng)單居一室，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，痰菌陽性的肺結(jié)核病人需要住院治療，需進(jìn)行呼吸道隔離。
②注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰。
③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時(shí)使用公筷，以預(yù)防傳染。
④被褥、書籍在烈日下暴曬6小時(shí)以上。
⑤病人外出時(shí)戴口罩。
3.教育病人家屬要給新生兒、兒童及青少年接種卡介苗。
4.密切接觸者要定期到醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)檢查。
5.指導(dǎo)病人調(diào)理日常生活。
6.指導(dǎo)病人用藥，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性。
7.提高病人治療依從性。
例題：
1.肺結(jié)核大咯血護(hù)理措施不妥的是
A.暫禁食
B.靜臥休息
C.心理安慰
D.屏氣以止血
E.取患側(cè)臥位
『正確答案』D
2.對肺結(jié)核病人的健康指導(dǎo)最重要的是：
A.保持樂觀情緒和治療信心
B.加強(qiáng)營養(yǎng)，保證心身休息
C.定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整治療方案
D.盡可能與家人分室或分床就寢
E.按醫(yī)囑規(guī)則服藥，堅(jiān)持療程
『正確答案』E
二、結(jié)核性腦膜炎病人的護(hù)理
結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌侵犯腦膜所引起的炎癥，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型。多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒。
（一）發(fā)病機(jī)制
由于小兒血腦屏障功能不完善，免疫功能低下，入侵的結(jié)核桿菌易通過血行播散而引起結(jié)核性腦膜炎。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
典型結(jié)腦起病緩慢，臨床可分為3期。
1.早期（前驅(qū)期） 約1～2周。主要癥狀為性情改變，精神呆滯，易疲倦或易激惹，可有低熱、盜汗、消瘦及不明原因的嘔吐。
2.中期（腦膜刺激期） 約1～2周。主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡，體溫增高，驚厥。腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽性）是結(jié)腦最主要和常見的體征。嬰幼兒以前囟飽滿為主。此期還可出現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓等腦神經(jīng)障礙。
3.晚期（昏迷期）約1～3周。癥狀逐漸加重，意識朦朧、半昏迷甚至昏迷。驚厥頻繁發(fā)作。患兒極度消瘦，最終因顱內(nèi)壓急劇增高導(dǎo)致腦疝死亡。
�。ㄈ┹o助檢查
1.腦脊液檢查 壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃狀；白細(xì)胞增高，分類以淋巴細(xì)胞為主；蛋白定量增加；糖和氯化物均降低是結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦脊液中找到結(jié)核桿菌可確診。
2.胸部X線檢查 胸片證實(shí)有血行播散對確診結(jié)腦有意義。
3.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性對診斷有幫助。
（四）治療原則
主要抓住兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，一是抗結(jié)核治療，二是降低顱內(nèi)高壓。降低顱內(nèi)壓常用20%甘露醇。
�。ㄎ澹┳o(hù)理問題
1.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓、腦疝
2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足及消耗增多有關(guān)
3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)
4.焦慮（家長）與患兒病情重、預(yù)后差有關(guān)
�。┳o(hù)理措施
1.密切觀察病情變化 觀察患兒生命體征、神志和瞳孔，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝。
2.患兒應(yīng)臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少對患兒的刺激。驚厥發(fā)作時(shí)齒間應(yīng)置牙墊，防舌咬傷。
3.遵醫(yī)囑給予脫水劑、利尿劑、抗結(jié)核藥物等，注意液體的速度和藥物的副作用。
4.配合醫(yī)生作腰穿、側(cè)腦室引流等，做好術(shù)后護(hù)理。
5.給予患兒營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，保證足夠能量以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。昏迷、不能吞咽者，可鼻飼和靜脈補(bǔ)液。
6.保持皮膚的清潔干燥和床鋪的清潔平整，及時(shí)清除嘔吐物和大小便。眼瞼不能閉合者，可涂眼膏或用紗布覆蓋，保護(hù)角膜。每日口腔護(hù)理。
7.采取呼吸道隔離。
8.加強(qiáng)與患兒家長的溝通，給予耐心解釋和心理上的支持，使其減輕焦慮，配合治療護(hù)理。
�。ㄆ撸┙】到逃�
指導(dǎo)家長堅(jiān)持全程、合理用藥，做好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復(fù)查。對留有后遺癥的患兒，指導(dǎo)家長掌握對患兒進(jìn)行康復(fù)鍛煉的方法，如對癱瘓肢體進(jìn)行被動活動與按摩，失語患兒進(jìn)行語言訓(xùn)練等。
同步練習(xí)題
1.小兒受結(jié)核菌感染后，機(jī)體出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)的時(shí)間是
A.即刻發(fā)生
B.2周以內(nèi)
C.2～4周
D.4～8周
E.8周以后
『正確答案』D
2.屬于結(jié)核性腦膜炎中期臨床表現(xiàn)的是
A.性情改變
B.驚厥
C.腦膜刺激征
D.低熱、頭痛
E.嗜睡昏迷
『正確答案』C
3.診斷結(jié)核性腦膜炎的可靠依據(jù)是
A.發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦，腦膜刺激征
B.腦脊液中找到結(jié)核桿菌
C.腦脊液生化糖、氯均降低
D.發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)病灶
E.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性
『正確答案』B
4.典型結(jié)核性腦膜炎腦脊液檢查可見
A.糖和氯化物含量降低
B.糖和氯化物含量正常
C.糖和氯化物含量升高
D.糖含量正常，氯化物含量升高
E.糖含量升高，氯化物含量降低
『正確答案』A
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號