第五節(jié) 新生兒顱內(nèi)出血的護(hù)理
新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期最嚴(yán)重的腦損傷性疾病。主因缺氧、早產(chǎn)、外傷引起，以早產(chǎn)兒多見，病死率高，存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
一、病因
1.32周以下的早產(chǎn)兒 因毛細(xì)血管發(fā)育不成熟、脆弱，當(dāng)動(dòng)脈壓突然升高時(shí)，易導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂、出血。缺血缺氧窒息時(shí)，引起低氧及高碳酸血癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生。
2.外傷 常見產(chǎn)傷性引起顱內(nèi)出血，以足月兒多見。因胎頭過大、臀產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程過長、高位產(chǎn)鉗、多次吸引器助產(chǎn)等，均可使胎兒頭部受擠壓而導(dǎo)致小腦天幕撕裂而致硬腦膜下出血，大腦表面靜脈撕裂常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。
3.其他 高滲透壓的液體輸入過快、機(jī)械通氣不當(dāng)、血壓波動(dòng)過大、操作時(shí)對頭部按壓過重均可引起顱內(nèi)出血；還有少數(shù)顱內(nèi)出血者，是由原發(fā)性出血性疾病或腦血管畸形引起。
二、臨床表現(xiàn)
癥狀、體征與出血部位及出血量有關(guān)，一般生后數(shù)小時(shí)至一周左右出現(xiàn)。中樞神經(jīng)以興奮癥狀為主時(shí)，出現(xiàn)易激惹、煩躁不安、雙目凝視、嘔吐、腦性尖叫等；可有全身強(qiáng)直性或陣發(fā)性痙攣、肌張力增高；中樞神經(jīng)以抑制癥狀為主時(shí)，出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡、昏迷、肌張力低下、擁抱反射消失、呼吸不規(guī)律、呼吸暫停并出現(xiàn)青紫等。查體可見前囟飽滿、骨縫開裂、瞳孔不等大、對光反射消失等。由于出血部位不同，其特點(diǎn)為：腦室周圍-腦室內(nèi)出血，常見于早產(chǎn)兒，24～72小時(shí)出現(xiàn)癥狀；蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量小者無癥狀，出血量大者，24小時(shí)出現(xiàn)癥狀，以驚厥為主；硬腦膜下出血，多見于產(chǎn)傷引起的顱內(nèi)出血，以足月巨大兒多見，生后24小時(shí)可出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
三、輔助檢查
1.腦脊液檢查 急性期為均勻血性和皺縮紅細(xì)胞，蛋白含量明顯增高，嚴(yán)重者出生24小時(shí)內(nèi)腦脊液糖定量降低。
2.CT和B超 可提供出血部位和范圍。
四、治療原則
1.支持療法 保持安靜，盡可能減少搬動(dòng)、刺激性操作。維持正常Pa02、PaC02、pH等。
2.止血及對癥處理（控制驚厥、降低顱內(nèi)壓），必要時(shí)腰椎穿刺放腦脊液或側(cè)腦室引流。
五、護(hù)理問題
1.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高與顱內(nèi)出血有關(guān)
2.低效性呼吸形態(tài)：與中樞神經(jīng)壓迫有關(guān)
3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損有關(guān)
六、護(hù)理措施
1.絕對保持病室安靜，減少噪音；使患兒側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)；護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)；盡量減少對患兒移動(dòng)和刺激，以防止加重顱內(nèi)出血。
2.不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼。少量多餐，保證患兒熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的供給，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。
3.及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢。
4.15～30分鐘巡視病房1次。密切觀察并記錄患兒生命體征、神志、瞳孔的變化，出現(xiàn)脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對光反射減弱或消失等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備工作。
5.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、脫水藥、止血藥，觀察用藥后的機(jī)體反應(yīng)，如皮膚彈性、黏膜濕潤的程度等。
七、健康教育
向家長講解顱內(nèi)出血的嚴(yán)重性，可能會出現(xiàn)的后遺癥。鼓勵(lì)家長堅(jiān)持治療和隨訪，發(fā)現(xiàn)有后遺癥時(shí)，盡早帶患兒進(jìn)行功能訓(xùn)練和智力開發(fā)，減輕腦損傷影響。增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心。
同步練習(xí)題
A3型題
（1～3題共用題干）
早產(chǎn)兒男，日齡1天。有窒息史，主要表現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)差，肌力低，查體，前囟張力稍高，擁抱、吸吮反射減弱，初步診斷：新生兒缺血缺氧性腦病。
1.可能出現(xiàn)腦損傷的部位是
A.大腦皮質(zhì)
B.大腦前腳
C.大腦基底節(jié)
D.大腦矢狀竇
E.腦室周圍白質(zhì)
『正確答案』E
2.欲行CT檢查，最適合的檢查時(shí)間為
A.生后1～6天
B.生后2～5天
C.生后1周左右
D.生后10天左右
E.生后2周左右
『正確答案』B
3.該患兒病情平穩(wěn)后，促進(jìn)腦功能恢復(fù)的護(hù)理是
A.固定肢體在功能位
B.維持氧飽和度的穩(wěn)定
C.保證足夠的熱量供給
D.減少探視次數(shù)
E.動(dòng)作訓(xùn)練和感知刺激的干預(yù)措施
『正確答案』E
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