第六節(jié) 新生兒黃疸的護理
新生兒黃疸是新生兒時期由于膽紅素在體內(nèi)積聚,而引起鞏膜、皮膚、黏膜、體液和其他組織被染成黃色的現(xiàn)象,可分為生理性黃疸和病理性黃疸兩種。引起黃疸的原因多而復雜,病情輕重不一,重者可導致膽紅素腦病(核黃疸),常引起嚴重后遺癥。
新生兒膽紅素代謝特點:
1.膽紅素生成較多 新生兒每日生成膽紅素約8.8mg/kg,而成人僅為3.8mg/kg。其原因是:①胎兒期處于氧分壓偏低的環(huán)境,故生成的紅細胞數(shù)較多,出生后環(huán)境氧分壓提高,紅細胞相對過多、破壞亦多;②胎兒血紅蛋白半衰期短,新生兒紅細胞壽命比成人短20~40天,形成膽紅素的周期縮短;③其他:來自肝臟等器官的血紅素蛋白(過氧化氫酶、細胞色素P450等)和骨髓中無效造血(紅細胞成熟過程中有少量被破壞)的膽紅素前體較多。
2.運轉(zhuǎn)膽紅素的能力不足 剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒。影響血中膽紅素與白蛋白的聯(lián)結,早產(chǎn)兒白蛋白的數(shù)量較足月兒為低,均使運送膽紅素的能力不足。
3.肝功能發(fā)育未完善 ①新生兒肝細胞內(nèi)攝取膽紅素必需的Y、Z蛋白含量低,5~10天后才達成人水平;②形成結合膽紅素的功能差,即肝細胞內(nèi)脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶(UDPGT)的含量低且活力不足(僅為正常的0~30%),不能有效地將脂溶性未結合膽紅素(間接膽紅素)與葡萄糖醛酸結合成水溶性結合膽紅素(直接膽紅素);此酶活性在一周后逐漸正常;③排泄結合膽紅素的能力差,易致膽汁郁積。
4.腸肝循環(huán)的特性 初生嬰兒的腸道內(nèi)細菌量少,不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原成糞膽原、尿膽原;腸腔內(nèi)葡萄糖醛酸酶活性較高,能將結合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結合膽紅素,后者又被腸吸收經(jīng)門脈而達肝臟。
由于上述特點,新生兒攝取、結合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1%~2%,因此極易出現(xiàn)黃疸,尤其當新生兒處于饑餓、缺氧、胎糞排出延遲、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血等狀態(tài)時黃疸加重。
一、病因
1.感染性 ①新生兒肝炎:以巨細胞病毒、乙型肝炎病毒為常見;②新生兒敗血癥、尿路感染等。
2.非感染性 ①新生兒溶血:AB0系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合最為常見。②膽道閉鎖。③胎糞延遲排出。④母乳性黃疸:發(fā)生率0.5%~2%;其特點是非溶血性未結合膽紅素增高,常與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退,血清膽紅素可高達342μmol/L(20mg/dl),嬰兒一般狀態(tài)良好,不引起其他疾病。⑤遺傳性疾病:紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G6PD)缺陷在我國南方多見,核黃疸發(fā)生率較高;其他如紅細胞丙酮酸激酶缺陷病、球形紅細胞增多癥、半乳糖血癥、囊性纖維病等。⑥藥物性黃疸:如由維生素K3、K4、樟腦丸等藥物引起。⑦其他:如低血糖、酸中毒、缺氧、體內(nèi)出血和失水等原因可加重黃疸。
二、臨床表現(xiàn)
1.生理性黃疸 一般情況良好;足月兒生后2~3天出現(xiàn)黃疸,4~5天達高峰,5~7天消退,最遲不超過2周;早產(chǎn)兒多于生后3~5天出現(xiàn)黃疸,5~7天達高峰,7~9天消退,最長可延遲到3~4周,每日血清膽紅素升高小于85μmol/L(5mg/dl)。
2.病理性黃疸 ①生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸;②血清膽紅素足月兒>221μmol/L(12.9mg/dl),早產(chǎn)兒>257μmol/L(15mg/dl);③黃疸持續(xù)時間足月兒大于2周,早產(chǎn)兒大于4周;④黃疸退而復現(xiàn);⑤血清結合膽紅素>34μmol/L(2mg/dl);有以上任何一項者均可視為病理性黃疸。不同日齡的新生兒確定為病理性黃疸的血清膽紅素水平不同。
3.膽紅素腦病 當血清膽紅素>342μmol/L(20mg/dl),可穿透腦脊液屏障,使大腦神經(jīng)核黃染、變性壞死,以大腦基底核、下丘腦和第四腦室底部最明顯,引起膽紅素腦。ê它S疸);純撼霈F(xiàn)精神反應差,食欲不振,拒乳,以后出現(xiàn)尖叫、凝視、角弓反張甚至抽搐等癥狀。
三、輔助檢查
1.血清總膽紅素濃度>205μmol/L(12mg/dl),血清結合膽紅素濃度>34μmol/L(2mg/dl)。
2.血紅蛋白、血細胞比容、網(wǎng)織紅細胞及抗人球蛋白試驗可鑒別病理性黃疸的原因。
四、治療要點
找出原因,采取相應的治療,適當輸入血漿和白蛋白,應用藍光療法,防止膽紅素腦病發(fā)生。
五、護理問題
1.潛在并發(fā)癥:膽紅素腦病
2.潛在并發(fā)癥:發(fā)熱、腹瀉、皮疹等
六、護理措施
1.密切觀察病情
。1)觀察皮膚顏色:根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度,估計血清膽紅素增高的程度,判斷其轉(zhuǎn)歸。
。2)觀察生命體征:體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向,觀察患兒哭聲、吸吮力、肌張力的變化,判斷有無核黃疸發(fā)生。
(3)觀察排泄情況:大小便的次數(shù)、量及性質(zhì),如有胎糞延遲排出,應給予灌腸處理。
2.盡早開始喂養(yǎng),促進胎便排出。少量多次,保證患兒營養(yǎng)及熱量攝入的需要。
3.采用光照療法時按光照療法護理。
4.遵醫(yī)囑用藥給予補液和白蛋白治療,糾正酸中毒和防止膽紅素腦病的發(fā)生。
七、健康教育
講解黃疸病因及臨床表現(xiàn),使家長了解病情的轉(zhuǎn)歸。膽紅素腦病后遺癥,應給予康復治療和護理指導。母乳性黃疸的患兒,母乳喂養(yǎng)可暫停1~4日,或改為隔次母乳喂養(yǎng),黃疸消退后再恢復母乳喂養(yǎng)。紅細胞G6PD缺陷者,需忌食蠶豆及其制品;純阂挛锉9軙r勿放樟腦丸,并注意藥物的選用,以免誘發(fā)溶血。
同步練習題
1.新生兒病理性黃疸的特點是每日黃疸上升超過
B.2.5mg/dl(43μmol/L)
C.3.5mg/dl(60μmol/L)
D.5mg/dl(85μmol/L)
E.12mg/dl(205.2μmol/L)
『正確答案』D
2.患兒女,生后7天,近日來,鞏膜、皮膚黃染明顯,來醫(yī)院就診。查體:T
A.病理性黃疸
B.生理性黃疸
C.膽道閉鎖
D.新生兒臍炎
E.新生兒敗血癥
『正確答案』B
3.患兒女,生后7天,近日來,皮膚發(fā)黃明顯,來醫(yī)院就診。查體:T
A.給予白蛋白注射液
B.給予光照療法
C.多曬太陽,減輕黃疸
D.注意保暖,多穿衣服
E.增加喂養(yǎng)次數(shù),促進胎便排出
『正確答案』E