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第三節(jié)　脊柱及脊髓損傷病人的護(hù)理

　　一、脊柱骨折
　　脊柱骨折以胸、腰椎骨折多見，頸椎骨折常伴有脫位、脊髓損傷，易致殘或危及生命。
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　　主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)因直接暴力所致。直接暴力所致的脊柱骨折，多見于戰(zhàn)傷、爆炸傷、直接撞傷等。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　局部疼痛、腫脹、脊柱活動受限，骨折處棘突有明顯壓痛和叩擊痛；胸、腰椎骨折常有后突畸形；合并截癱時(shí)，損傷脊髓平面感覺、運(yùn)動、反射障礙，高位截癱可出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸停止。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.X線可顯示骨折部位、類型和程度，關(guān)節(jié)脫位，棘突間隙改變等。
　　2.CT、MRI可進(jìn)一步顯示骨骼、關(guān)節(jié)和椎管的變化。
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　　病人伴有多發(fā)性損傷，如顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷、嚴(yán)重的內(nèi)外出血以及休克等危及生命的急癥應(yīng)優(yōu)先處理。
　　1.胸、腰椎骨折
　�。�1）單純壓縮骨折：椎體壓縮不足1／3的病人或老年病人不能耐受復(fù)位和固定者，臥硬板床，骨折部位加厚枕，使脊柱過伸，3日后開始腰背肌鍛煉，初起臀部不離床左右移動，以后背伸，使臀部離開床面，逐漸加大力度，傷后第3個月可以少許下床，3個月后逐漸增加下床活動的時(shí)間。椎體壓縮大于1／3的年輕病人，可用雙踝懸吊法過伸復(fù)位，復(fù)位后石膏背心固定3個月，固定期間堅(jiān)持每日背肌鍛煉。
　�。�2）爆破型骨折：有神經(jīng)癥狀和有骨折片擠入椎管內(nèi)的，需手術(shù)治療。
　　2.頸椎骨折
　　（1）穩(wěn)定型骨折：牽引復(fù)位，復(fù)位后石膏固定。
　　1）頜枕帶牽引：輕度壓縮骨折采用頜枕帶臥位牽引復(fù)位，牽引重量3kg，復(fù)位后頭頸胸石膏固定3個月，石膏干固后可起床活動。
　　2）顱骨牽引：壓縮明顯或雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位采用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位，牽引重量3～5kg，復(fù)位后再牽引2～3周，頭頸胸石膏固定3個月。
　�。�2）爆破型骨折：原則上手術(shù)治療，一般經(jīng)前路手術(shù)，祛除骨片、減壓、植骨融合及內(nèi)固定。該類損傷一般病情嚴(yán)重，若存在嚴(yán)重并發(fā)傷，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。
　�。ㄎ澹┳o(hù)理問題
　　1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)　與活動障礙和長期臥床有關(guān)
　　2.潛在并發(fā)癥：脊髓損傷、失用性肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等
　�。�六）護(hù)理措施
　　1.急救搬運(yùn)　脊柱骨折、脫位很易引起脊髓損傷，其中有部分病人由于急救搬運(yùn)不當(dāng)引起，因此要強(qiáng)調(diào)搬運(yùn)方法，正確的搬運(yùn)方法是：三人平托病人，同步行動，將病人放在脊柱板、木板或門板上；也可將病人保持平直體位，整體滾動到木板上。嚴(yán)禁彎腰、扭腰。如有頸椎骨折、脫位，需要另加一人牽引固定頭部，并與身體保持一致，同步行動。
　　2.保持皮膚的完整性。預(yù)防壓瘡發(fā)生
　�。�1）軸式翻身：損傷早期應(yīng)每2～3小時(shí)翻身一次，分別采用仰臥和左、右側(cè)臥位。側(cè)臥時(shí)，兩腿之間應(yīng)墊軟枕。每2小時(shí)檢查皮膚一次。
　�。�2）保持病床清潔干燥和舒適：有條件的可使用特制翻身床、小墊床、明膠床墊、電腦分區(qū)域充氣床墊、波紋氣墊等。注意保護(hù)骨突部位，使用氣墊或棉圈等使骨突部位懸空，定時(shí)對受壓的骨突部位進(jìn)行按摩。保持個人清潔衛(wèi)生和床單平整干燥。
　�。�3）避免營養(yǎng)不良：保證足夠的營養(yǎng)素?cái)z入，提高機(jī)體抵抗力。
　　（七）健康教育
　　病人出院后須繼續(xù)康復(fù)鍛煉，預(yù)防失用性肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

　　二、脊髓損傷
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　　脊髓損傷是脊椎骨折、脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，移位的椎骨或突人椎管內(nèi)的骨折片，可壓迫或損傷脊髓或馬尾神經(jīng)，引起癱瘓。若損傷平面以下的感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能部分喪失，為不完全癱瘓；若功能完全喪失為完全癱瘓。胸腰椎骨折引起脊髓損傷出現(xiàn)下肢癱瘓，稱為截癱；如頸髓損傷引起高位癱瘓，稱為四肢癱瘓，簡稱四癱。脊髓損傷后出現(xiàn)癱瘓，但由于損傷的程度不同，用截癱指數(shù)將癱瘓程度量化，截癱指數(shù)分別用“0”、“1”、“2”表示，“0”代表沒有或基本沒有癱瘓；“1”代表功能部分喪失；“2”代表完全或接近完全癱瘓；一般記錄肢體的自主運(yùn)動、感覺及兩便三項(xiàng)功能，最后數(shù)字相加即是該病人的截癱指數(shù)。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.脊髓震蕩　損傷后短暫的功能障礙，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能喪失，數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或稍長時(shí)間逐漸恢復(fù)，直至完全恢復(fù)，一般不留后遺癥。
　　2.脊髓挫傷和脊髓受壓　傷后出現(xiàn)損傷平面以下的感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能部分或完全喪失，可以是單側(cè)，也可是雙側(cè)，雙側(cè)多在同一平面。其預(yù)后決定于脊髓損傷的程度、受壓解除的時(shí)間。一般2～4周后逐漸演變?yōu)榀d攣性癱瘓，肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理性錐體束征。胸段脊髓損傷表現(xiàn)為截癱，頸段損傷表現(xiàn)為四肢癱，上頸段損傷表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓，下頸段損傷表現(xiàn)為上肢弛緩性癱瘓，下肢為痙攣性癱瘓。
　　3.脊髓半切征　損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動和深感覺喪失，對側(cè)肢體的痛覺和溫度覺喪失。
　　4.脊髓斷裂　損傷平面以下的感覺、運(yùn)動、反射和括約肌功能完全喪失。
　　5.脊髓圓錐損傷　成人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，當(dāng)?shù)?span lang="EN-US">1腰椎骨折可損傷脊髓圓錐，表現(xiàn)為會陰部皮膚鞍狀感覺消失、括約肌功能及性功能障礙，而雙下肢的感覺和運(yùn)動功能保持正常。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.X線脊柱正、側(cè)位攝片，觀察骨折、脫位及移位情況。
　　2.CT、MRI可顯示脊髓受壓和椎管內(nèi)軟組織情況。
　　（四）常見并發(fā)癥
　　1.癱瘓　因脊髓損傷部位和程度不同，表現(xiàn)各異。高位頸髓損傷可導(dǎo)致死亡，低位頸髓損傷可出現(xiàn)高位截癱，即四肢癱。
　　2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥　脊髓損傷癱瘓病人長期臥床，呼吸道內(nèi)大量分泌物不能排出，引起墜積性肺炎。若為頸髓損傷，呼吸功能直接受到影響，呼吸道感染和呼吸衰竭是脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　3.泌尿系感染和結(jié)石　脊髓損傷后括約肌功能障礙，排尿異常、長期留置尿管，導(dǎo)致泌尿道的感染和結(jié)石。長期臥床又易發(fā)生骨質(zhì)脫鈣，尿中鈣鹽增加，促使泌尿系結(jié)石的形成。
　　4.壓瘡　脊髓損傷癱瘓病人長期臥床，皮膚感覺喪失，易發(fā)生局部神經(jīng)營養(yǎng)障礙，供血不足，皮膚壞死形成壓瘡。
　　5.其他
　�。�1）體溫異常：是頸髓損傷后體溫調(diào)節(jié)中樞喪失調(diào)節(jié)功能，病人可出現(xiàn)體溫過高或過低。
　�。�2）腹脹、便秘：長期臥床胃腸功能受到抑制，出現(xiàn)消化功能和胃腸活動減弱，引起腹脹和便秘。
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　　為防止脊髓進(jìn)一步損傷，應(yīng)及早采取合適的固定，盡早解除由椎骨骨折、脫位以及血腫等因素對脊髓的壓迫，以免壓迫過久發(fā)生不可恢復(fù)的損害，這是保證脊髓功能恢復(fù)的關(guān)鍵。
　　應(yīng)用激素、脫水利尿藥物減輕脊髓水腫，如地塞米松、甲基潑尼松龍或甘露醇等。盡早應(yīng)用高壓氧治療效果較好。
　�。�六）護(hù)理問題
　　1.氣體交換受損　與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物存留有關(guān)
　　2.體溫過高或過低　與脊髓損傷、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)
　　3.尿潴留　與脊髓損傷及液體攝入受限有關(guān)
　　4.便秘　與脊髓神經(jīng)損傷、液體攝入不足、飲食及不活動有關(guān)
　　5.自我形象紊亂　與軀體移動和感覺障礙有關(guān)
　　6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)　與感覺及活動障礙有關(guān)
　�。ㄆ撸┳o(hù)理措施
　　1.心理護(hù)理　脊椎骨折或伴有脊髓損傷，使病人心理負(fù)擔(dān)很大，擔(dān)心治療效果、長期臥床、生活不能自理等，表現(xiàn)焦躁不安，性格改變。甚至輕生念頭。要加強(qiáng)心理支持，主動關(guān)心病人，使其正視現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)治療信心。
　　2.生活護(hù)理　加強(qiáng)生活護(hù)理，盡量滿足病人的生活需要，堅(jiān)持做好基礎(chǔ)、皮膚和口腔護(hù)理，加強(qiáng)大、小便管理。鼓勵病人逐漸鍛煉，盡量做到生活自理。外傷性截癱病人3個月后，指導(dǎo)病人練習(xí)坐起，逐漸使用拐杖或輪椅下地活動。
　　3.飲食護(hù)理　提供富有營養(yǎng)的易消化飲食，鼓勵病人多吃水果蔬菜，多飲水。
　　4.體溫異常的護(hù)理
　�。�1）高熱護(hù)理：酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降溫；藥物降溫；室內(nèi)保持適宜的溫、濕度；多飲水，給易消化飲食。
　�。�2）低溫護(hù)理：注意保暖，提高室溫，物理升溫，給易消化營養(yǎng)豐富的飲食。
　　5.截癱并發(fā)癥護(hù)理
　　（1）呼吸道護(hù)理：疼痛、長期臥床、呼吸肌麻痹等因素均可導(dǎo)致呼吸不暢，發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸衰竭。鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背，同時(shí)給予霧化吸入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶，以稀釋分泌物利于排出，必要時(shí)吸痰。對于呼吸機(jī)輔助呼吸的病人，注意呼吸機(jī)的監(jiān)管。有氣管切開的病人，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣管切開的護(hù)理。
　�。�2）泌尿系統(tǒng)護(hù)理：做好留置尿管的護(hù)理。早期留置尿管持續(xù)引流，2～3周后定時(shí)開放，每4～6小時(shí)開放1次，平時(shí)夾閉，以使膀胱充盈，防止膀胱萎縮及感染，并訓(xùn)練自律性膀胱功能。鼓勵病人多飲水，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石的發(fā)生。
　�。�3）皮膚護(hù)理：截癱長期臥床的病人，骨突起部位的皮膚長時(shí)間受壓，易發(fā)生壓瘡。預(yù)防的關(guān)鍵是間歇性解除壓迫。防治方法是床褥平整、保持皮膚清潔、應(yīng)用氣墊或分區(qū)充氣床墊、定時(shí)翻身，每2～3小時(shí)1次，24小時(shí)不間斷。對骨突起部位進(jìn)行局部50%乙醇擦洗和按摩。已發(fā)生壓瘡的，淺表的可紅外線燈烘烤，壓瘡深的祛除壞死組織，換藥，炎癥控制后植皮。
　　（八）健康教育 1.病人出院后須繼續(xù)康復(fù)鍛煉，并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
　　2.指導(dǎo)病人練習(xí)床上起坐，使用輪椅、助行器等上下床和行走。
　　3.指導(dǎo)病人及家屬應(yīng)用清潔導(dǎo)尿技術(shù)進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，預(yù)防長期留置導(dǎo)尿而引起泌尿系感染。
　　4.告知病人需定期返院檢查，進(jìn)行理療有助于刺激肌收縮和功能恢復(fù)。